經導管動脈栓塞治療內痔破裂大出血一例

張楠 王洋 周紀妹 任建莊 段旭華 韓新巍 鄺東林

一、臨床資料

患者，男，71歲。因“頭暈19 d，左側肢體無力16 d”為主訴入院。2020年5月20日血常規檢查示：血紅蛋白120 g/L；頭部MRI示：雙側小腦、右側橋臂急性/亞急性腦梗塞；既往：內痔20年，高血壓、糖尿病7年。5月24日，行“全腦血管造影并右側椎動脈支架置入術”，術后持續臥床，口服拜阿司匹林、波立維抗血小板治療。6月2日，出現間斷腹脹、便秘，并見明顯痔核脫出，便后可自行還納；6月13日，復查血常規示血紅蛋白110 g/L；6月15日，突訴腹脹，叩診鼓音，左下腹可觸及質硬糞塊，給予開塞露生理鹽水溶液保留灌腸，1 h后艱難排除黃褐色質硬糞塊，后突發大量鮮血便，血壓急劇下降至86/51 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），急查血常規示血紅蛋白72 g/L，請肛腸科會診，考慮下消化道大出血（內痔破裂出血不排除），建議急診介入手術治療。

6月15日19時于我院介入手術室在DSA下急診行腸系膜下動脈造影，可見直腸上動脈（Superior Rectal Artery，SRA）左支迂曲增粗，末梢動脈期見對比劑外溢（圖1A～1C）；微導絲引導微導管（TERUMO，日本）至直腸上動脈左支，造影確定為其責任血管，給予350～560 μm明膠海綿顆粒（艾力康，中國）栓塞至血流減緩，后于直腸上動脈左支主干追加栓塞3 mm × 20 mm、5 mm ×30 mm彈簧鋼圈2枚（COOK，美國）；復查造影，對比劑外溢消失，術后便血停止；復查結腸鏡示距肛門2 cm處可見團狀血凝塊附著，未見活動性出血（圖1D）。

圖1 男，71歲，內痔破裂大出血急診經導管行直腸上動脈栓塞止血

二、討論

痔為常見病，國人發病率為4%～35%[1]。便秘、過度努掙、長時間排便及大便習慣的改變是痔產生的重要因素[2]。痔以齒狀線為界可分為內痔、外痔、混合痔。齒狀線以上以直腸上動脈供血為主，以下以肛動脈供血為主。研究表明痔組織新生血管形成明顯，痔血被證實為動脈血，供血動脈的高灌注及痔組織新生血管形成與痔的發病密切相關，內痔痔核的動脈血供主要來源于SRA的末梢分支，少數可有陰部內動脈和直腸中動脈供血[3-6]。

本例患者便后突發出血，術中發現直腸上動脈左支遠端破裂，結合結腸鏡檢查，確診為“內痔破裂大出血”。出血是內痔常見臨床表現，但破裂致下消化道大出血罕見，口服兩種抗血小板藥物，破損組織難以凝血可能是重要原因。本例患者首先選擇急診介入手術，而非傳統治療[1]，我們認為：（1）患者高齡、口服抗血小板藥物，不排除自發性或合并下消化道出血；（2）內痔若痔核廣泛損傷合并活動性大出血，傳統開放式手術或超聲下痔動脈結扎術等操作受限，難度高；（3）患者失血性休克，全麻下操作繁冗，風險高。研究表明超選擇SRA栓塞治療內痔安全、有效，相對于傳統治療，其并發癥及遠期復發率低[1,6]。本例采用明膠海綿顆粒聯合彈簧鋼圈栓塞，我們認為具有以下優點[1,6]：（1）明膠海綿顆粒為中期栓塞劑，本身具有止血作用且反應輕微，可快速形成血栓，有效閉塞痔叢血管；（2）彈簧圈永久栓塞SRA次級分支，一方面可以降低遠端血管壓力，血流淤滯容易促進血栓形成；另一方面可以長時間保持栓塞效果，有效防止側支循環形成，避免復發；（3）直腸及肛周血供豐富，單純栓塞SRA分支，不會對肛墊的精細結構和功能造成明顯影響，使得解剖結構完整，生理功能齊全。

綜上所述，本研究認為經導管動脈栓塞治療內痔破裂致下消化道大出血安全、高效，應作為內痔破裂致下消化道大出血的首選治療措施。