預開窗保留左鎖骨下動脈在主動脈腔內修復手術中的應用療效分析

鄭勛 王剛 周榕 楊凱 夏峰 華正東

2008年，2個具有分支血管的大血管支架裝置在美國上市(Cook TX2， Medtronic Talent)，這標志著大血管介入治療技術真正走向成熟。越來越多的血管外科醫生開始認可這項技術，并接受相關訓練，主動脈腔內修復手術(TEVAR)在大血管疾病的治療中已逐漸成為主流[1]。相比于傳統的胸主動脈置換或胸腹主動脈聯合置換手術，TEVAR手術無論是在手術創傷、術中出血、住院時間以及并發癥的發生率來說，都有顯著的優勢[2-3]。但是如果病變累及主動脈弓部，如何解決主動脈支架的錨定和保證主動脈弓上分支血管的暢通，仍是一大難點。目前，面對這對矛盾有以下方案：雜交手術去分支、分支支架技術、煙囪或潛望鏡技術、原位開窗或預開窗技術[4-5]。我們對21例病變累及到左鎖骨下動脈附近，且升主動脈未受累的大血管疾病病人采用預開窗TEVAR治療，取得了較好的結果。現報道如下。

對象與方法

一、對象

我院2019年6月～2021年6月間實施預開窗TEVAR 21例，男性12例，女性9例；年齡37～77歲，平均年齡(56.43±11.64)歲；體重53～93 kg，平均體重(74.14±11.74)kg；平均體重指數(body mass index，BMI)(27.78±3.61)kg/m2。病人入院后均經CT血管造影診斷為累及左鎖骨下動脈附近主動脈弓及降主動脈的主動脈疾患(圖1A)。排除標準：病變累及升主動脈、主動脈弓上分支血管、入院時即有大量心包積液、循環不穩定等需立即行開胸手術；術前合并嚴重腎功能損害、重癥感染、重度營養不良等；合并精神疾患，不能良好溝通及配合手術；家屬拒絕接受該手術方案。

A：術前CTA圖像，診斷為透壁性潰瘍、壁內血腫，白色箭頭所指為位于主動脈峽部潰瘍病變，白色星號為降主動脈壁內血腫。B：支架植入前造影圖像，箭頭所指為潰瘍龕影，根據測量內徑s1和s2值選擇合適支架型號，s3為左頸總動脈開口和左鎖骨下動脈開口距離，據此確定開窗位置，s4為鎖骨下動脈開口直徑，據此確定開窗大小

21例病人中，診斷Stanford B型主動脈夾層12例，胸主動脈瘤4例，主動脈壁內血腫3例，穿透性潰瘍2例；術前合并高血壓18例，糖尿病10例，冠心病10例，腎功能不全3例，心功能不全2例。

二、方法

1.手術方法：均在我院Hybrid手術室實施手術。氣管插管，全身麻醉，經腹股溝切開顯露股動脈。全身肝素化，行主動脈造影，明確病變位置，確定錨定區動脈直徑，各分支血管的開口位置、間距、走行角度等數據(圖1B)。選用AnkuraII(Lifetech，中國)主動脈覆膜支架。根據術前CTA測量結果選用合適支架型號，即近段血管直徑增加10%。在無菌手術臺釋放覆膜支架前段，精確測量，確定分支血管開口位置，使用手術刀片或電熱燒灼器在覆膜支架上開窗，窗孔大小依對應分支血管直徑而定。將覆膜支架重新收納入輸送鞘。替換超硬導絲，將超硬導絲頭端塑形后送入升主動脈，將覆膜支架輸送系統沿超硬導絲送入預定位置，釋放支架，造影檢查評估治療效果(圖2)。術后轉入重癥監護病房治療。

造影顯示支架已將位于主動脈峽部的潰瘍病變覆蓋，開窗的左鎖骨下動脈顯影良好，未見支架內漏

2.觀察指標：包括手術時間、住院時間、手術并發癥(包括內漏、夾層逆撕、卒中、感染、30天內死亡等)。隨訪終止事件為病人死亡。

結果

本研究21例手術成功20例，1例術后早期發生夾層逆撕至升主動脈，加做孫氏手術；3例術后復查發現少量支架內漏，無需手術干預，且在后期隨訪過程中，3例病人內漏均自行愈合；術后早期腦卒中2例；2例病人術后因住院時間長，合并出現肺部感染。無截癱，無術后30天內死亡。1例病人失訪，平均隨訪時間(203.30±189.17)天。門診隨訪復查大血管CTA，所有病人均未見夾層復發或新發內漏，主動脈支架形態良好，假腔不同程度血栓化，遠端內膜破口減小或消失，開窗分支血管通暢。

討論

隨著醫學科技的發展，人類平均壽命越來越長，更多的病人對手術后的生活質量提出了更高的要求。因此，針對主動脈疾病的手術方式也迎來了巨大的革新，傳統的胸腹主動脈置換手術幾乎已被TEVAR取代。即便病變累及主動脈弓的復雜B型主動脈夾層，甚至A型主動脈夾層，也可采用腔內修復或雜交手術的方式，盡可能減輕對病人帶來的傷害[6-7]。

主動脈弓部的處理一直以來被認為是TEVAR的“阿喀琉斯之踵”，主要原因就是主動脈弓部分支血管的存在，以及如何在TEVAR中保證其血流的通暢。其中最引人關注的分支血管就是左鎖骨下動脈。雖然有文獻表明，TEVAR過程中是否行左鎖骨下動脈再通，病人術后卒中發生率、脊髓缺血發生率、死亡率等指標沒有明顯差異[8]。但更多專家強調了保護主動脈弓上分支血管順行血流的重要性，不只是無名動脈和左頸總動脈，同樣包括了左鎖骨下動脈[9-10]。如果能在不增加手術風險的情況下就能達成這一目標，則體現了血管外科治療領域一個巨大的技術進步。臨床上能順利實施TEVAR的首要條件是在病變前端有25 mm的正常血管作為覆膜支架的錨定區[11-12]。如果病變靠近或直接累及主動脈弓上三支分支血管，TEVAR方案如何設計就是一個重大的挑戰。

目前，TEVAR術中重建或保留主動脈弓上分支血管血流的手術方案有以下幾種：人工血管轉流、煙囪支架、分支支架、支架開窗技術等。相較于傳統外科手術，TEVAR+人工血管轉流術具有微創、無需體外循環等優點，也可保證分支血管前向血流。但與單純支架介入手術相比，它的創傷、出血量、手術風險及技術難度均較高。煙囪支架技術屬于非解剖重建，支架間存在縫隙，發生內漏幾率較高，同時增加逆撕風險。分支支架雖然于2008年就在美國獲批上市，但至今未進入中國市場，在此前提下，自制分支支架技術操作復雜，術后腦梗死發生率高。開窗技術是在大血管支架上對應主動脈分支血管開口部位進行開窗，以保證分支血管內的血流。具體操作可分為原位開窗和預開窗技術。原位開窗是在主動脈支架釋放成功以后，經分支血管的遠端逆行破膜，原位開窗的常用開孔方式又有激光、射頻和針刺穿孔法，穿孔成功后，使用球囊擴張，必要時分支血管內植入支架。對于部分弓上血管角度異常的病人，無論是激光打孔還是針刺穿孔，都有損傷主動脈的可能性，且激光燒灼的過程中可能產生碎屑，形成栓子造成術后血管栓塞。

本研究所采用的預開窗支架技術，可采用廠家生產和術者術中自制兩種方法。前者因需術前根據病人影像學結果進行定制支架，生產周期長，費用高，對于急性主動脈綜合征的病人不適用，但這種方法目前仍在尋找技術突破；后者則只需根據術中造影圖像及術前影像資料，結合術者經驗，即可準確地在相應的分支血管開口處開窗，釋放支架時小心定位，即可保證分支血管的血流通暢。本研究結果也證實了這一點。本研究中納入的21例病人全部成功接受預開窗TEVAR手術，除1例術后夾層逆撕，再次入手術室行孫氏手術外，其余病人中，3例出現輕微內漏，且在后續隨訪中，漏口自行愈合，無一例擴張進展；2例術后出現神經系統并發癥，CT檢查見多發腔隙性腦梗死，考慮手術操作中頸動脈斑塊碎裂脫落可能，經保守治療，2例病人均順利恢復，未遺留后遺癥；2例病人恢復過程中出現肺部感染，無截癱病例，無院內死亡病例。

預開窗大血管支架植入的技術要點：(1)準確的影像學資料評估。術前大血管增強CT檢查非常重要，從影像資料中可以明確夾層破口或潰瘍開口的位置，破口或潰瘍與左鎖骨下動脈開口的距離，錨定區的位置選擇，需要放置的支架長度，還可根據測量的胸主動脈直徑初步確定選擇支架的型號。(2)術中造影確定分支開口位置。術中第一次造影非常重要，首先選取合適的工作體位，DSA下選取主動脈弓12點鐘投影位置，鎖定體位，用記號筆在屏幕上精確描出主動脈弓及分支血管的位置及走行方向，再次精確測量主動脈弓及胸主動脈直徑，選擇主動脈支架型號，測量分支血管開口直徑，測量錨定點至鎖骨下動脈開口距離，根據此距離確定開窗位置。(3)精準開窗。本研究全部病人均采用AnkuraⅡ型主動脈支架系統，該系統可在無菌工作臺釋放出頭端支架血管，精確測量與Mark點的距離確定預開窗位置，根據預先測得的對應分支血管開口直徑確定開窗直徑，開窗不宜過小或過大。用筆式燒灼器或手術刀片進行開窗操作，操作過程中避免損傷人工血管支架，以免造成支架結構損壞或不穩定，開窗后仔細修整邊緣毛刺，清除碎屑，可在開窗周圍用聚丙烯線縫合彈簧圈作為標記。(4)收納支架。開窗完畢后，用窄絲綢帶收束支架血管，分段回納入輸送鞘中，收納過程中注意人工血管方向保持一致，不可發生偏轉。(5)小心釋放。將支架輸送系統沿硬質導絲送至預定位置，釋放支架過程遵循“先慢后快”的原則，仔細確定窗口的標記與屏幕預描的分支血管開口位置是否重合，如發現位置偏移，也不可用力扭轉支架，以免造成主動脈內膜損傷。(6)復行主動脈造影，確定血管病變被支架覆蓋、分支血管血流通暢。如發現分支血管血流不通，或開口狹窄，則需考慮補救方案，如煙囪、旁路移植等。

綜上所述，預開窗保留主動脈弓上分支血管在TEVAR的應用，無論從安全性、操作可重復性以及近期隨訪結果來看，效果令人滿意。但目前缺乏多中心、大樣本的隨機對照研究結果論證該方案的治療效果及可靠性，長期隨訪結果有待繼續研究。從倫理角度出發，該治療方案屬超適應證應用，目前在國內尚無相關規定。