改良的后外側切口聯合內側入路手術治療Danis-Weber分型(B型)三踝骨折療效觀察

黃林新 楊緒榮 張忠輝 楊亨利

踝關節骨折是創傷骨科中最常見的骨折類型之一，損傷程度往往較普通骨折重，其中三踝骨折又是最嚴重類型，切開復位內固定治療三踝骨折是最常用的方法[1]，能確保踝關節達到解剖復位，盡早恢復踝關節結構及功能[2-3]。目前，三踝骨折多采用傳統腓骨入路聯合內側入路切開復位內固定術，并未常規修復下脛腓韌帶，對于是否需常規修復韌帶臨床并無統一的結論。我們以67例Danis-Weber分型(B型)三踝骨折作為研究對象，比較兩種不同手術方式的臨床療效。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2017年1月～2020年12月我院收治Danis-Weber分型(B型)三踝骨折病人67例。依照入院的先后順序分為兩組，試驗組32例，男性17例，年齡17～71歲，平均年齡(37.6±8.13)歲。女性15例，年齡21～65歲，平均年齡(40.8±7.26)歲。對照組35例，男性18例，年齡22～72歲，平均年齡(38.6±7.23)歲。女性17例，年齡19～66歲，平均(39.2±7.58)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過我院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：均為閉合性外傷。入院時常規進行X線及CT掃描，均確診為Lauger-Hansen分型(旋后外旋Ⅲ型)或Danis -Weber分型(B型)，除了內踝外踝骨折外，同時合并有下脛腓韌帶復合體的損傷(經CT掃描診斷)，如脛骨后結節(Volkmann結節)，下脛腓前韌帶撕脫造成的脛骨前結節撕脫性骨折(TilIaux-Chaput骨折)或下脛腓前韌帶撕脫，造成腓骨前結節撕脫骨折(Wagstaffe骨折)或者是下脛腓間隙增寬。排除標準：開放性骨折；病理性骨折；合并神經血管損傷、神經功能障礙。

二、方法

1.手術方法：手術均由同一組醫師團隊完成。采用腰硬聯合麻醉。兩組病人術前半小時常規應用頭孢唑林2.0 g。切皮前靜脈滴注氨甲環酸1.0 g，常規應用止血帶。對照組：傳統腓骨入路聯合內側入路內固定術：采用外踝腓骨稍后緣切口，腓骨長短肌腱與跟腱之間疏松間隙之間鈍性加銳性的分離，將拇長屈肌腱，脛骨后肌腱，脛骨后神經血管一并牽向內側，暴露后踝的骨折端。將腓骨解剖復位，解剖鋼板固定。復位后踝，置入2～3枚的空芯螺釘由后向前固定后踝。于腓骨處自后而前的30度方位置入3.5 mm中空釘固定下脛腓聯合。內踝常規切開復位2枚空芯螺釘固定。試驗組：改良后外側切口聯合內側入路內固定術，即L形切口，腓骨骨折線近端切口向后下走行于腓骨長短肌和跟腱之間，骨折線遠端切口向前下弧形到腓骨遠端尖端下，向前翻開皮瓣可以清晰顯露腓骨骨折處及下脛腓前韌帶復合體。腓骨長短肌腱與跟腱之間暴露后踝的骨折端。優先將腓骨解剖復位，解剖鋼板固定。骨盆復位鉗夾復位下脛腓至解剖位置并維持復位。使用2～3枚的空芯螺釘由后向前固定后踝。透視確認外踝和后踝復位滿意后，顯露下脛腓聯合體損傷，用直徑3.5 mm或5.5 mm錨釘進行修復重建。內踝常規切開復位2枚空芯螺釘固定。

2.術后處理：術后24小時常規應用頭孢唑林抗生素1次，術后應用氨甲環酸1.0 g。患肢術后抬高30度。局部應用含冰水袋冷敷。麻醉6小時消退后，囑病人自主進行跖趾關節適度活動。2天換藥后傷口情況良好，可開始進行自主踝關節的背伸和跖屈功能鍛煉。

3.觀察指標：(1)手術及恢復情況：手術時間、術中出血量、住院時間、術后骨折愈合時間。(2)足踝功能：術后6個月，根據美國足踝外科協會(AOFAS)踝-后足評估[4]，主要包括疼痛、功能、自主活動、支撐情況、反常步態、平地步行，屈曲伸展活動，內外翻運動，踝-后足穩定以及足部對線等情況進行評估。治愈：各項評分總和90～100分，良好：各項評分總和75～89分，尚可：各項評分總和50～74分，欠佳：分值<50分。(3)術后并發癥：如感染、踝關節疼痛等。

三、統計學方法

結果

1.兩組圍手術期相關指標比較見表1。結果表明，兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后骨折愈合時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組病人圍手術期相關指標比較

2.兩組足踝功能比較見表2。結果表明，試驗組足踝功能評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人AOFAS評分

3.兩組病人術后并發癥比較見表3。結果表明，試驗組術后6個月并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人術后6個月并發癥比較(例，%)

討論

踝關節包括內踝、后踝、外踝三部分，是由小腿內、外側的脛骨及距骨構成，是足部與小腿部位的連接樞紐。踝關節受到暴力襲擊，導致其完整性、連續性受損即踝關節骨折疾病，其主要臨床癥狀為功能受限、瘀斑、畸形、腫痛等[3]。踝關節的損傷造成三踝骨折，按Danis -Weber分型B型是最多發的。此型骨折常合并有下脛腓前聯合體的損傷，即下脛腓前韌帶撕脫造成的脛骨前結節撕脫性骨折(TilIaux-Chaput骨折)或下脛腓前韌帶撕脫，造成腓骨前結節撕脫骨折(Wagstaffe骨折)，或者下脛腓前韌帶斷裂。

Danis -Weber分型B型三踝骨折，外踝骨折常使用解剖鋼板，內踝骨折用空芯螺釘，后踝骨折用空芯螺釘或者小支撐鋼板或重建鋼板內固定骨性結構[4-6]，下脛腓是利用螺釘加壓固定，即通過螺釘螺紋和骨質實現緊密咬合達到治療效果的治療方案[7]。操作便捷,對組織結構的損傷較小[8]，但是此治療方案易導致斷裂、松動現象，固定效果一般,影響踝關節功能恢復，運動功能受到限制,不利于病人恢復。將下脛腓螺釘固定改成錨定修補下脛腓韌帶，保留了原有的解剖結構，關節更具靈活性，有益于促進關節功能的恢復[9]。本研究結果表明，試驗組踝關節功能評分高于對照組，差異有統計學意義。有研究認為，傳統腓骨入路切口與置入的鋼板鄰近，術后軟組織愈合易受影響，從而導致骨愈合時間延長[10-11]。如果希望清晰地暴露下脛腓前韌帶，并完成韌帶復合體的修復非常困難，有可能造成皮瓣牽拉的損傷。本研究采用改良后外側切口，在骨折遠端前下弧形到腓骨遠端尖端下可清晰顯露出損傷的下脛腓前韌帶復合體,減少暴露困難及軟組織損傷。本研究結果證實，改良后外側切口聯合內側入路內固定術切口感染及切口愈合不良較低，總并發癥低于對照組，差異有統計學意義。

Danis-Weber分型B型的三踝骨折可以通過改良后外側L形切口聯合內側入路內固定術結合錨定修復下脛腓韌帶進行治療，均有良好效果，病人的踝關節功能復原率更高，康復效果較好，避免取下脛腓螺釘，減輕病人經濟負擔。