電子健康干預手段在慢性病患者管理中應用的范圍綜述

徐玉蘭，黃輝，曹青，黃金定，孫靜，張練，胡慧，潘娟，張野

慢性病已成為影響我國經濟社會發展的重大公共衛生問題，其防治工作也已引起社會各界高度關注[1]。慢性病防治工作的重點在于對患者進行科學持續化的健康管理[2]。隨著“互聯網+醫療健康”服務體系的建設發展，慢性病健康管理進入信息化時代[3]。電子健康干預手段(Electronic Health，e-Health)應運而生，且被廣泛應用于慢性病患者健康實時監測評估、疾病復發預警、主動干預等方面[4-6]。e-Health是指通過互聯網或相關技術對目標人群進行健康監測、跟蹤和報道，并提供健康信息，強化健康觀念及行為的一種手段[7]。目前，e-Health實踐存在較大的挑戰性，且其用于慢性病患者健康管理的形式、策略、健康結局指標尚不明確[8]。本文以范圍綜述報告框架[9]為指導，對e-Health在慢性病患者管理中應用的相關研究進行剖析，梳理e-Health用于慢性病患者健康管理的形式、策略、健康結局評價指標等，旨在為慢性病患者有效實施e-Health提供依據。

1 資料與方法

1.1明確研究問題，確定相關概念 范圍綜述的本質是針對研究現象相關概念提供一個解釋性分析，需要對研究對象展開多方面的探討[10]。本范圍綜述提出的研究問題主要有：①e-Health哪些策略被使用于慢性病患者健康管理中？②e-Health策略如何使用于慢性病患者健康管理中？③實施效果如何？本研究涉及的核心概念及其定義：①e-Health。通過互聯網或相關技術為健康干預目標人群提供健康信息或強化健康觀念及行為的一種干預手段。包括移動醫療(Mobile Health，mHealth)，即帶有軟件應用程序的便攜式電子設備，以提供健康管理信息[11]；遠程保健(Tele-Health)，即利用遠程技術提供醫療服務，使患者獲得便捷醫療健康服務[12]。②慢性病。指不構成傳染、具有長期積累形成疾病形態損害的疾病的總稱，包括心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統疾病[13]。③應用。在特定環境中使用或整合干預措施的過程。

1.2文獻納入標準 納入標準：①涉及為慢性病患者提供健康管理服務通過e-Health手段的干預。②研究對象為各類慢性病患者，年齡≥18歲。排除標準：①非中英文文獻。②無法獲取全文的文獻、會議論文。③重復發表的文獻。④研究方案、書籍章節、政策性報告文件。⑤研究內容未提及e-Health實施內容或效果的文獻。

1.3文獻檢索 檢索PubMed、CINAHL、Embase、Web of Science、MEDLINE、Cochrane Library、美國國立指南數據庫、中國知網、萬方等數據庫，檢索時限為建庫至2021年5月30日。英文檢索詞為e-Health, eHealth, e-therapy, etherapy, m-health, mhealth, mobile health, teleHealth; patient portals, chronic disease, cardio*, coronary heart di-sease，hypertension ，oncology, diabetes mellitus等。中文檢索詞為：電子健康技術、App、電子健康、移動健康、遠程健康，慢性病、心血管疾病、冠心病、高血壓、腫瘤、癌癥、糖尿病。

1.4文獻的篩選、數據提取與分析 將文獻導入EndNoteX7去重，由2名經過培訓的研究者根據納入與排除標準獨立閱讀文獻的題目和摘要，完成文獻的初篩，簡要注明排除的原因。然后再通讀全文進行文獻的第2次篩選，如遇分歧，則由第3名研究者進行通讀后討論決定。文獻數據由2名研究者獨立提取，主要提取內容包括：①文獻的基本信息，即題目、作者、發表年限、國家或地區；②研究類型、樣本信息、干預手段類型、干預內容要素、干預周期及結果指標等。

2 結果

2.1文獻檢索結果及納入研究基本特征 初步檢索得到文獻11 189篇，去除重復后得到9 497篇，閱讀文獻題目后，剔除8 384篇，閱讀摘要后，剔除860篇，對剩下的文獻進行全文快速通讀，排除218篇，最終納入文獻35[14-48]篇。文獻信息見表1。

2.2e-Health用于慢性病患者的主要形式 e-Health用于慢性病患者的形式主要有2種：①移動醫療，包括智能手機上的Android應用程序或特定App[16，19，21-22，24-28，37-40，42，44，46-47]和專門用(便攜式)電子監測設備，此類設備可記錄患者的健康數據并上傳，如帶藍牙功能的血壓計、血糖儀、體重秤等[14-15，18-20，23，30，34，38-43，45]。②遠程保健(tele-Health)，包括電話隨訪[20，24，39，42-43，47]，家庭監測系統[14，18，34，45，48]，交互式語音應答系統(IVR)[17，20，45]。

2.3e-Health用于慢性病患者管理的內容要素 主要包括5個方面：①提供慢性病自我管理指導。a.服藥監測。e-Health設置智能提醒，督促患者服藥，當帶有遠程監控功能的電子設備發現患者未服藥時或需要重新開具處方時，監測中心的顧問會聯系患者和護理人員，督促患者服藥或提醒醫生重新開具處方[14，21，28-29，35-37，43-44，46-47]。b.健康過渡指導。護理人員利用e-Health對剛出院的患者進行藥物、癥狀控制等指導，為患者提供個體化的健康教育，使其順利度過從出院到居家護理的過渡時間段[17，21，29，40]。c.生活方式干預。利用e-Health為患者提供健康生活方式如戒煙、運動、減重等健康教育的視頻、圖片、文字，生動具體，易于被患者掌握[19-20，22，24-25，27-36，39，42-44，46-48]。d.疾病相關信息告知。為患者提供疾病相關信息，包括檢查結果信息，復診信息，及相關忠告等[18，24-25，28，33，36，44-48]。②患者健康信息追蹤。a.服藥監測。e-Health設置智能提醒，督促患者服藥，當帶有遠程監控功能的電子設備發現患者未服藥時或需要重新開具處方時，監測中心的顧問會聯系患者和護理人員，督促患者服藥或重新開具處方，堅持服藥[14，21，28-29，35-37，43-44，46-47]。b.遠程健康監測。包括可佩戴的腕式手表、帶藍牙的血壓計、數字體重秤、智能血糖儀，所獲取的患者的健康數據自動聯網上傳[15-16，19，24-25，27，32，34-35，38，42-43，48]。c.健康信息記錄。e-Health日志記錄功能供患者記錄用藥信息、生命體征測量數據，或記錄出現的不適癥狀，作為就醫時的參考[21-22，24-31，33-37，40，45-47]。d.健康自評問卷。由醫護人員設計通過e-Health手段發布，患者自評，作為患者健康狀況監測的手段之一[20，23，29-30，32，39-40，46]。③提供在線同伴支持資源。開發在線論壇，一方面讓患者獲取同伴支持的信息資源，另一方面讓患者獲取同伴支持的情感和精神支持[26，33，35-37，43-44]。④提供醫療健康資源。e-Health可以鏈接到良好的提供醫療健康信息的網站，讓患者獲取更多健康信息，如糖尿病患者可以利用e-Health鏈接到心血管疾病相關網站，讓糖尿病患者警惕心血管疾病的發生[26-27，31，35，37]。⑤提供心理支持。醫護人員通過e-Health向患者發送激勵性的反饋或提供令人放松的視頻/音頻文件，能給患者帶來心理上的安慰[20，22，39，41-43，45]。

2.4e-Health用于慢性病患者管理的策略要素 ①以患者的需求為導向。11篇文獻[17，20，25，37-41，45-46，48]提及e-Health的重點應始終堅持以慢性病患者需求為中心，并根據患者需求變化對e-Health進行迭代更新。②建立多學科管理團隊。11篇文獻[15-16，18，25-28，34，38，40-41]強調了e-Health的正常運行離不開多學科管理團隊，該團隊應包括信息設計團隊、醫院遠程健康管理小組、社區慢性病醫務工作人員，三者缺一不可。③保護隱私。7篇文獻[15-16，36-37，40-41，44]指出，e-Health在收集處理患者數據時，需嚴格注意保護患者的隱私，包括加密調查數據，對研究人員進行保密和隱私培訓并實施準入，與患者簽署保密協議等。④e-Health使用培訓。有10篇文獻[14-17，19，24，37-39，45]提出需展開e-Health使用培訓，對醫護和患者均進行使用培訓，并在e-Health運行期間提供穩定的技術支持。⑤簡化操作步驟及界面。由于慢性病患者信息素養存在個體差異，3篇文獻[14-15，30]提到e-Health相關應用設備或程序盡量便捷簡單，包括提供多個下載渠道或平臺，明確指引下載過程及安裝，簡化患者終端設備或操作界面。⑥經濟激勵。有4篇文獻[15，18，23，44]提及，適當的經濟激勵是保持e-Health使用率的手段之一，如患者堅持使用，則每周可獲得一定的金錢報酬，完成在線自我評估也可獲得一定的酬勞，此外，患者不需要承擔e-Health運行的數據費用，且每個月可獲得一定時長的免費通話時間。

2.5e-Health用于慢性病患者管理的評價要素 e-Health用于慢性病患者管理的評價主要涉及4個方面。①健康臨床結局。28篇文獻[14，16，18-29，31，33-37，39，41，43-48]報道了e-Health能有效促進患者臨床健康結局的改善，包括健康相關生活質量(n=14)，自我效能(n=12)，疾病相關指標(n=12)，服藥依從性(n=9)，疾病癥狀的控制(n=5)。②健康經濟結局。10篇文獻[15-17，20，38，43-45，47-48]關注了e-Health所創造的健康經濟效益，包括再住院率(n=5)、醫療護理服務成本(n=5)、平均住院日(n=2)的下降；③e-Health使用依從性和可行性。12篇文章[15，30-32，37-40，42，45-46，48]提及了e-Health使用依從性和可行性，但結論不一，有9篇文獻[15，30，32，38-40，45-46，48]指出，大多數患者能保持較好的使用依從性。而研究者Kim等[31]和Brett等[37]認為目前研究尚不足以得到上述結論，期待后續相關研究報道。此外，也有研究[42]表明部分患者對e-Health的參與率隨時間推移逐漸下降。④患者使用滿意度。10篇文獻[18，26，29，31，35-36，39-40，44，46]研究結論明確指出，大部分患者對e-Health使用表示滿意，但同時也提出了對e-Health發展的相關期望。

3 討論

3.1健康程序或App+電子監測設備是慢性病管理中e-Health的主要形式 e-Health有多種實踐形式，但在慢性病管理領域中，備受青睞的主要是智能手機的Android應用程序或特定App。對于慢性病患者，健康程序或App配以合適的健康監測電子設備，測得的健康數據智能化上傳，分析后得出結論，根據結論進行健康干預，這種方式能起到令人滿意的效果。但有患者表示e-Health相關設備及程序難以下載，健康監測設備操作復雜，增加了使用焦慮感[38]。這提示在進行慢性病管理健康程序、App或電子監測設備開發時應提供便捷的下載渠道，簡化操作程序，必要時可進行相關的操作培訓。此外，還應對健康程序、App或電子監測設備進行定期更新以不斷適應時代發展需要和患者需求。

3.2慢性病管理健康程序或App應包含多種內容要素、多種實施策略 本研究e-Health用于慢性病患者管理的內容主要包括5個方面：提供慢性病自我管理指導、患者健康信息追蹤、提供在線同伴支持資源、提供醫療健康資源、提供心理支持?；颊呓】敌畔⒆粉櫤妥晕夜芾碇笇锹圆」芾韊-Health的兩大重點關注內容。本研究顯示，患者健康信息追蹤多采用e-Health日志記錄功能，患者利用該功能記錄相關健康信息為就醫提供參考，而這種記錄可以采取模塊的方式，如用藥模塊、生命體征模塊、特殊體征癥狀模塊進行，并輔以模塊合并的功能，以便更加直觀地了解患者健康狀況變化。慢性病自我管理指導主要包括生活方式干預、疾病相關信息告知、結構化電話支持、健康過渡指導4類，采取不同的方式如視頻、音頻、文字、圖片等進行推送，這種推送的方式比較普遍，但部分患者表示推送內容應根據患者需求的變化進行更新[45-46]。同時，患者表示期待在e-Health上尋求到同伴的支持，與醫護人員充分溝通，并從中獲得鼓勵安慰。提示在進行慢性病管理健康程序或App開發時應充分考慮上述內容，以滿足患者多樣化的需求。慢性病管理e-Health的普及和推廣需要一定的策略，有研究表明隨著干預時間的推移，年齡較大、對信息技術不甚熟悉、健康知識水平較低的患者對e-Health的參與率逐漸下降[42]，這提示e-Health的穩定運行需依靠相關策略。

3.3慢性病管理健康程序或App評價指標亟待完善 研究中慢性病管理健康程序或App評價主要從患者角度出發，包括健康/臨床結局、健康經濟結局、智能設備使用依從性和可行性、患者使用滿意度，鮮見從健康程序和App本身角度展開的評價。有研究指出，有必要對e-Health進行嚴格的評價[49]。英國國家衛生署制定了一個健康App審查程序，用于選擇納入英國國家衛生署應用庫的健康App，包括8個核心評價指標：臨床有效性、監管批準、臨床安全、數據保護、安全性、可用性和可及性、互操作性和技術穩定性。法國高級衛生署也頒發了App實踐評價指南，從是否告知用戶健康內容、技術內容、安全性、可靠性以及可用性5個方面評估App運行狀況。我國健康App熱度迅速增長，但在App監管評價方面未見系統全面的評價指標，以期后續研究展開相關報道。

表1 納 入 文 獻 特 征

4 展望

e-Health已經在全球范圍內引起了越來越多的關注，諸多研究表明e-Health在幫助改變行為、鼓勵日常健康習慣方面具有很大的潛力，尤其適用于慢性病管理。但我國慢性病管理e-Health存在較大的發展與提升空間，今后可從以下4個方面展開研究。①多學科團隊建設開發，建立信息技術-醫院-社區-家庭聯動模式，分工協作，促進我國慢性病管理e-Health穩步推行。②充分體現患者多樣化需求，在e-Health開發前、建設中、運行中充分聽取醫護、患者的意見需求，以需求為依據推進e-Health實時更新。③完善e-Health評價。展開e-Health運行前評價、運行過程評價、患者健康結局評價、滿意度評價、經濟學評價等，促進慢性病管理e-Health產業良性發展。④尋求政策、經濟支持。慢性病管理是一項公共衛生事業，在慢性病管理e-Health開發建設方面，考慮到時間、人力、維護成本，可適當尋求政府或社會上的經濟支持?？傊?，隨著移動互聯網、通信技術蓬勃發展，智能手機或設備的普及，e-Health的發展必將為慢性病管理打開新的局面。