全球兒童特發性腎病綜合征臨床試驗注冊現狀分析

王笑冉， 鄭攀， 孫世杰

特發性腎病綜合征(idiopathic nephrotic syndrome，INS)是兒童最常見的腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)形式，在1～10歲NS患兒中達90%以上，10歲后占50%。它是一種非炎癥性腎病，由腎小球毛細血管壁的通透性改變引起，導致大量蛋白尿、低蛋白血癥和水腫三聯征[1-2]。據統計，我國每年新增患病數28 000～56 000，其病因及發病機制尚未明了，足細胞損傷或足突消失是主要病理特征[3]。目前，INS以口服類固醇激素治療為基礎，雖然70%～90%患兒激素初治敏感，但隨之造成50%患兒激素依賴或頻繁復發，8%～35%進展為終末期腎病，嚴重影響患兒預后，給家庭和社會帶來極大負擔[4]。同時，由于合并感染、血栓栓塞、高凝血癥等種種原因，部分初治激素敏感患兒也可出現激素耐藥[5]。因此，針對上述現狀，亟需開展相關臨床研究。

臨床試驗注冊是試驗實施前的重要步驟，是保障臨床研究質量，增加研究結果透明度、提高醫學試驗公信度的重大舉措，已成為當前臨床研究發展的主流趨勢[6]。本文基于國際臨床試驗注冊平臺(international clinical trials registry platform，ICTRP)數據庫已注冊的INS臨床試驗，采用文獻計量學方法，分析臨床試驗特征，探索研究特點和發展趨勢，以期為我國開展兒童INS相關臨床研究提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1 數據來源 ICTRP。目前符合世界衛生組織標準并獲得國際醫學期刊編輯委員會批準的試驗注冊平臺和機構有：美國(ClinicalTrials.gov)、歐盟(EU-CTR)、中國(ChiCTR)等21個臨床試驗注冊中心[7]。

1.2 納入標準 納入所有關于兒童INS的臨床試驗，無論采用何種試驗設計及試驗是否完成。

1.3 排除標準 先天性、繼發性NS，研究對象非兒童及重復注冊的臨床試驗。

1.4 檢索策略 檢索式為：nephrotic syndrome(縮略詞NS/INS) AND clinical trials in children，時限從建庫至2020年9月30日，注冊狀態不限。為盡可能全面，以“nephrotic syndrome”為檢索詞，然后人工閱讀題目和試驗內容篩選INS相關臨床試驗。

1.5 資料提取 由2位研究員獨立篩選文獻，提取資料并交叉核對，如遇分歧，則組內討論或與第三方協商解決。

1.6 統計學方法 采用Excel 2019逐條錄入檢索數據，內容包括：(1)注冊研究的基本信息：研究題目、注冊中心、注冊時間、來源地域及機構；(2)設計方案和試驗類型；(3)注冊研究盲法、樣本量、試驗分期等相關特征；(4)試驗主要結局指標。運用頻數、構成比對數據資料進行描述性分析。

2 結果

2.1 試驗篩選流程及結果 初篩獲得260項注冊研究，包含220個臨床試驗。逐條查看注冊內容，排除重復及不符合納入標準試驗，最終納入統計分析臨床試驗129個。

2.2 一般情況

2.2.1 申請時間與國家分布 截止2020年9月30日，ICTRP共有關兒童NS臨床試驗220個，其中INS臨床試驗129個。自2005年開始，注冊數量整體呈緩慢增長趨勢，除在2015～2016年有所下降外，以近5年間增長較為顯著，達62個(48.1%)。見圖1。中國臨床試驗注冊中心(ChiCTR)有關INS注冊數量一直較少，近2年才出現明顯增長，但總體變化趨勢與全球基本一致。目前，全球共有19個國家申請注冊，注冊數目≥5個的國家有8個。位居前三位依次是印度、中國和日本，占總注冊數的49.7%。見表1。

圖1 ICTRP注冊的兒童特發性腎病綜合征臨床試驗年份統計

申請試驗注冊國家注冊項目數(個)占總數的百分比(%)印度3023.3中國1713.2日本1713.2意大利118.5美國107.8法國86.2荷蘭96.9伊朗75.4

2.2.2 注冊中心分布 主要有美國、印度、日本、歐盟、中國等11個臨床試驗注冊中心。見圖2。從統計結果看，全球兒童INS臨床試驗注冊地區差異較大。注冊數量前三位的依次為美國、印度、日本，占總數的65.49%。以美國注冊庫最多，共43個，來源于14個國家。中國注冊中心有9個，均來自于中國。

圖2 兒童特發性腎病綜合征臨床試驗注冊中心分布統計

2.2.3 試驗經費來源及完成情況 臨床試驗經費來源近2/3來自于高校及醫療機構(共89個，占68.5%)，其次為科研院所26個(20%)，社會基金支持6個及企業資助3個，未描述5個。納入的129個臨床試驗中，已完成試驗82個，進展不詳12個，正在進行中的臨床試驗有35個，其中在中國開展的有4個，分別是“他克莫司治療小兒NS的藥物基因組學和代謝組學研究”“槐杞黃顆粒治療兒童INS的療效觀察”“他克莫司和霉酚酸酯治療小兒NS的對照研究”“基于全外顯子組測序的兒童INS全基因組關聯研究的多中心觀察性隊列研究”。

2.3 臨床試驗特征

2.3.1 研究對象 臨床上根據患兒對類固醇激素治療4周內有無反應可將INS分為激素敏感型NS及激素耐藥型NS。在患有激素敏感型NS的兒童中，高達50%患兒發展為頻繁復發型NS(初治有效6個月內復發≥2次，或任何一年期間復發≥4次)或激素依賴型NS(在激素減量期間或停用2周內復發≥2次)[8]。據此對所納試驗進行分析，所納129個臨床試驗中包括激素敏感型NS 43個、激素耐藥型NS 37個、激素依賴型NS 34個，頻繁復發型NS 30個(部分試驗涉及多類)，見表2。進一步分析發現，中國兒童INS臨床分型多為激素依賴和耐藥共13個(76.5%)。

2.3.2 試驗類型及試驗設計 主要包括干預性研究99個(76.7%)和觀察性研究30個(23.3%)。對于試驗設計，干預性研究中隨機對照試驗75個(74.1%)，其中報道具體隨機方法有36個，包括區組隨機13個，隨機數字表法5個，計算機隨機11個，隨機抽樣1個，并行隨機6個。觀察性研究中病例對照研究9個(7.0%)，隊列研究10個(7.8%)，橫斷面調查研究8個(6.2%)，診斷性研究3個(2.3%)。實施單位為多中心的研究有12個。見表2。

2.3.3 試驗分期及樣本量 129個臨床試驗中，41個對應分期為“Not Applicable(N/A)”，主要指設備或行為干預，無分期；25個分期不詳；余試驗分期多集中在Ⅲ期及Ⅳ期，共49項(38%)。另有Ⅱ期臨床試驗9項(7%)，Ⅰ期臨床試驗2項(1.6%)，0期臨床試驗3項(2.3%)。樣本量方面，以<100例最多，有83項(64.3%)。見表2。其中最小樣本量為關于激素耐藥型NS影像學的觀察性病例對照研究4例，最大樣本量是關于槐杞黃顆粒治療作用的觀察性病例對照研究1 500例。

表2 兒童INS臨床試驗設計基本情況統計

2.4 試驗性研究臨床試驗特點

2.4.1 盲法使用情況 有53項試驗報道盲法使用情況。其中開放(未使用盲法)22項(41.5%)、單盲5項(9.4%)、雙盲24項(45.3%)、四盲2項(3.8%)。

2.4.2 試驗干預措施 西醫類干預96項(97.1%)，中醫類干預2項(1.9%)，特殊飲食1項(0.9%)。西醫類干預主要是糖皮質激素(潑尼松、地塞米松)、免疫調節劑(他克莫司、霉酚酸酯、環孢素、鹽酸左旋咪唑、孟魯斯特、免疫球蛋白)及單克隆抗體(利妥昔單抗、奧伐單抗)共86項，其次是維生素D 4項，干細胞治療3項(臍帶血間充質基質細胞、同種異體人臍血間充質基質細胞、脂肪組織來源間充質干細胞)，抗生素1項(阿奇霉素)、細胞因子1項(白細胞介素-2)及神經刺激1項(經皮耳迷走神經刺激)，其他2項(半乳糖)。中醫類干預2項，分別為中藥莪術提取物及復方槐杞黃顆粒。其他干預主要是特殊飲食聯合常規治療。見表3。

表3 ICTRP注冊的兒童INS試驗性臨床研究中干預措施類型分布[n(%)]

2.4.3 試驗結局指標 以6個月、12個月或24個月內疾病復發頻率(15個)、首次復發時間(27個)、臨床緩解率(25個)、尿蛋白(23個)為主要結局指標。次要結局指標包括血清25-羥基維生素D3(7個)、骨密度(3個)、血清白蛋白(7個)、腎小球濾過率(1個)、尿肌酐(3個)、腫瘤壞死因子(1個)、T淋巴細胞(1個)、治療藥物劑量變化(1個)、累計皮質類固醇用量(2個)、不良反應(4個)、生活質量(1個)。

3 討論

本研究結果顯示，全球兒童INS臨床試驗注冊數量整體呈增長趨勢，以近5年增長較為顯著。中國申請注冊數量在2018年開始大幅度增長。申請注冊國家以印度、中國及日本占大多數，與INS最新流行病學高發地區一致；申辦組織近2/3為高校及醫療機構，其次是科研院所，國家和企業較少。中國申辦者為醫療機構14個，高校2個，公司1個。研究類型與試驗設計方面，干預性臨床研究占絕大多數，試驗設計以隨機雙盲為主。醫學證據級別較高的隊列研究、病例對照研究及隨機對照試驗分別占總研究數的7.8%、7.0%和58.9%。試驗分期及樣本量方面，63個臨床研究明確試驗分期，Ⅲ期臨床試驗注冊數量最多達37個(58.7%)。樣本量絕大多數<200例共116個(90%)。干預措施目前仍以類固醇激素為基礎，多聯合免疫抑制劑、細胞毒性藥物或單克隆抗體。主要結局指標為首次復發時間、臨床緩解率(包括部分緩解和完全緩解)和尿蛋白；次要結局指標為血清25-羥基維生素D3、血清白蛋白和藥物不良反應。

據流行病學報道，由于種族背景和地理位置差異，世界范圍內INS發病率差異較大，每10萬名兒童中有1.15～16.9例，以印次第大陸發病率最高[9]。類固醇耐藥的比例也因種族而異，歐洲人為20%，亞洲人為27%～54%，南亞人為20%～39%，非洲人為16%～27%[10]。本研究結果顯示：試驗注冊數量前三位的國家依次是印度、中國、日本；在37個關于激素耐藥型NS的臨床試驗中，印度、中國和日本總注冊數量為22個，占總數的59.5%，證實了上述流行病學現狀。

臨床試驗注冊是臨床試驗領域的重大變革，是實現臨床試驗透明化、規范化、國際化、共享化的關鍵舉措。通過了解試驗注冊信息及其修改過程，試驗研究者可全面把握該領域的研究現狀及各類型試驗設計和實施等方法學資料，提高臨床科研水平和實踐能力[11]。2006年4月，中國48家醫學期刊、中國臨床試驗注冊中心及衛生部中國循證醫學中心等多家機構共同倡議成立“中國臨床試驗注冊和發表協作網(Chinese clinical trial registratio and publication collaboration,ChiCTRPC)”，為逐步提高我國臨床試驗整體水平奠定了基礎。然而，縱觀全球，我國對臨床試驗注冊現狀與國際先進水平仍有較大差距[12-13]。與美國相比，截止至2020年10月1日，ClinicalTrials.gov共注冊有臨床試驗354 940個，其中中國申請注冊18 721個，加上ChiCTR注冊的38 515個，中國在兩個機構臨床試驗注冊數量總和(57 236個)尚未達到美國臨床試驗注冊數量(135 824個)的一半(42.1%)。以本研究129個臨床試驗中，美國申請注冊44個，中國17個，其中在ChiCTR注冊的僅9個。因此，我國醫療科研者仍需進一步增強注冊意識，全力推動我國臨床試驗質量的提高。

完善規范的注冊信息是保障研究質量的重要前提。對129個臨床試驗注冊信息分析：其中未明確試驗分期66個；未說明具體隨機方法39個、盲法使用情況46個；未標注受試者年齡11個；未描述經費來源5個。另外，多數研究存在未注明干預時間，對結局指標表述不明等情況，一定程度上增加了研究結果的偏倚風險。

自20世紀50年代起，糖皮質激素一直是國內外公認治療INS的首選藥物，但其存在較大的副作用，可導致約1/3兒童出現生長抑制、高血壓、白內障，甚至失明等情況。對于需長期使用激素的頻繁復發型或激素依賴型患兒產生上述副作用的風險更高[14]。目前，改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)發布指南提出對初治激素敏感型NS患兒，應進行至少12周的全面治療，但世界各地的類固醇方案似乎不盡相同。美國和印度指導方針為最多使用12周，而法國指南則建議延長激素減量時間[15]。有研究表明，強的松龍的初治療程從8周延長至16周或從3個月延長至6個月，并沒有改善臨床療效[16-17]。本研究發現，有多項研究未注明激素干預時間，且針對治療時間的臨床試驗僅有4個。由于數據稀缺，縮減治療時間仍存在爭議。此外，在特定民族，腎小球疾病存在種族差異。全基因組研究已經證實：染色體6p21上的HLA-DQA1等位基因與歐洲血統的特發性膜性腎病關系最為密切；IgA腎病是成人腎小球腎炎的最常見原因；空氣污染會增加APOL1高危基因型攜帶者患慢性腎臟疾病的風險[18-19]。但類似研究在NS兒童相當少見。僅在2019～2020年，中國申請注冊4個INS基因學相關的隊列研究。遺傳和環境因素相互作用是否影響INS的演變仍有待確定。

近年來，多數研究顯示中西醫結合治療INS可提高臨床療效，縮短病程，減少復發及激素和免疫抑制劑造成的不良反應[20]。如中藥提取物雷公藤多甙，可明顯降低尿蛋白；槐杞黃顆粒及黃葵膠囊可提高患兒免疫力，降低復發頻率[21]。本研究發現，關于中醫干預的臨床試驗僅2項且均為與單純西醫治療的療效對比，缺乏對中藥及復方的機制研究。因此，需考慮增加對中西醫結合干預INS的臨床探索，并進一步加強對中醫辨證及中藥作用機制研究。

針對以上不足，筆者提出以下建議，希望能為未來臨床研究提供一些參考：(1)提高臨床試驗注冊意識，注重注冊信息的規范性與完整性；(2)提高試驗設計及研究方法的科學性，根據試驗目的選擇合適的試驗類型，避免對隨機對照試驗的盲目依賴；(3)明確具體干預措施及干預時間，凸顯結局指標精確性及客觀性；(4)加強對INS臨床標準化管理、個體化治療、基因組學及中醫藥干預相關研究。

現今臨床試驗注冊并非強制要求，造成本研究所納分析的臨床試驗少于實際研究數量，研究結果存在一定局限性。但創新之處在于通過對全球兒童INS的臨床試驗進行多角度、全方位的統計分析，為我國開展相關研究提供借鑒和參考。