急性重癥胰腺炎早期行腹腔穿刺置管引流的價值分析

宋佳財 唐 藝 蔡 龍 陳 瑩 張輝琳 涂江濤 劉一君 聶 鳳

江西省宜春市人民醫院重癥醫學科，江西宜春 336000

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床上一種病情復雜，進展迅速的危重癥，可導致患者全身性損傷，并且并發癥多，病死率高[1-2]。SAP 的主要病因有膽結石、肝胰壺腹括約肌功能障礙、大量飲酒、暴飲暴食、手術等。 早期的SAP 患者腹腔內會出現大量的滲出液， 液體積聚可導致患者臟器受損、大量組織壞死、腸道通透性改變，加快SAP 病情的發展[3]。 臨床上傳統的治療方案是通過開腹手術進行清創及引流，雖有一定療效，但會加重患者體內的代謝和循環紊亂，術后易出現嚴重并發癥，降低患者存活率。因此臨床上死亡率和并發癥發生率較低的微創治療逐漸成為研究熱點。腹腔穿刺置管引流（abdominal paracentesis drainage，APD）是一種操作簡單、安全性高、手術切口小、效果顯著的治療辦法，近年來，APD被廣泛應用于SAP 的治療[4]。APD 可在早期迅速排出患者的腹腔積液，減輕炎性介質對局部病灶的反復刺激，有助于患者康復。有研究表明，APD 可以有效降低SAP 的患者并發癥的發生率和病死率，加快患者恢復速度[5-6]。 為了進一步證實 APD 治療SAP 的效果，本研究觀察了SAP 患者早期行APD 治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年11 月宜春市人民醫院收治的94 例SAP 患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（47 例）和觀察組（47 例）。 納入標準：①符合SAP 的診斷標準[7]；②年齡≥18 歲；③符合穿刺指征。 排除標準：①合并存在嚴重器質性疾病患者；②合并惡性腫瘤的患者；③妊娠期或哺乳期女性；④合并精神系統疾病患者； ⑤合并廣泛腹膜粘連患者；⑥既往存在腹部手術史患者；⑦合并腹部皮膚感染患者；⑧合并凝血功能異常患者。對照組中，男25例，女 22 例；年齡 18～65 歲，平均（42.15±7.67）歲；病程10～56 h，平均（49.71±6.62）h；急性生理和慢性健康量表（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分 9～17 分，平均（13.09±1.27）分；發病原因：膽道疾病20 例，酗酒13 例，暴飲暴食9 例，其他原因 5 例。 觀察組中，男 24 例，女 23 例；年齡18～65 歲，平均（42.08±7.61）歲；病程 10～57 h，平均（49.76±6.65）h；APACHE Ⅱ評分 9～17 分，平均（13.11±1.30）分；發病原因：膽道疾病 20 例，酗酒 14 例，暴飲暴食8 例，其他原因5 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者及其家屬均知情同意，本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組采用常規治療方案，包括禁食、胃腸減壓、鎮痛、減少胰液分泌、抗感染、液體復蘇、營養支持、機械通氣等。 觀察組在對照組基礎上行APD，患者彩超檢查提示有腹腔積液，在入院24 h 內采用APD 治療。使用超聲診斷儀（Supersonic Imagine 公司，Aixplorer）掃描肝周、腹腔、盆腔等區域，確定積液的最低位置作為穿刺點，常規消毒皮膚，鋪無菌洞巾，采用2%利多卡因進行局部麻醉，在穿刺點行1～2 cm 切口，經切口置入穿刺針，并在超聲指導下調整進針的方向和角度，找到最佳位置后固定針芯再推送引流管，將引流管送至適當位置后拔出針芯， 使用注射器回抽液體，若液體顏色為黃綠色，則使用甲硝唑溶液沖洗。 等到液體顏色變清亮且引流量每天少于10 ml 時，腹部彩超檢查結果顯示腹腔無明顯液性暗區，血淀粉酶下降至正常水平，臨床癥狀消失，患者則可拔除引流管。兩組患者治療14 d 后進行實驗室指標檢測。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者ICU 住院時間、機械通氣時間和血糖、血鈣、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、動脈血乳酸水平。 采用羅氏卓越型血糖測試儀檢測血糖水平，采用血氣分析儀（羅氏診斷公司，cobas b 221）測量血鈣水平，采用電化學發光分析儀（羅氏診斷公司，E601）檢測PCT 含量，采用全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特，AU5800）檢測CRP 水平和動脈血乳酸水平。空腹血糖正常值為3.9～6.1 mmol/L，血鈣正常值為 2.25～2.75 mmol/L，CRP 正常值為1～10 mg/L，動脈血乳酸正常值為0.5～1.6 mmol/L。

1.4 統計學方法

采用SPSS21.0 統計學軟件進行數據分析， 符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數資料用率（%）表示，采用 χ2檢驗。 以 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者ICU 住院時間、機械通氣時間的比較

觀察組的ICU 住院時間和機械通氣時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者ICU 住院時間、機械通氣時間的比較（d，）

表1 兩組患者ICU 住院時間、機械通氣時間的比較（d，）

組別 例數 ICU 住院時間 機械通氣時間對照組觀察組t 值P 值47 47 8.63±2.12 7.25±1.71 3.474＜0.05 5.32±1.25 3.98±0.91 5.942＜0.05

2.2 兩組患者實驗室檢查指標水平的比較

治療前，兩組患者血糖、PCT、CRP、動脈血乳酸水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的血糖、PCT、CRP、動脈血乳酸水平低于本組治療前，且觀察組治療后的血糖、PCT、動脈血乳酸水平低于對照組，CRP 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 治療前，兩組患者血鈣水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的血鈣水平高于本組治療前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者實驗室檢查指標水平的比較（）

表2 兩組患者實驗室檢查指標水平的比較（）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 血糖（mmol/L） 血鈣（mmol/L） PCT（μg/L） CRP（mg/L） 動脈血乳酸（mmol/L）對照組（n=47）治療前治療后觀察組（n=47）治療前治療后10.42±2.38 5.87±1.45a 1.74±0.41 2.02±0.31a 7.16±1.22 3.21±0.78a 12.62±3.11 4.33±1.28a 7.05±1.56 2.12±0.45a t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值10.46±2.41 4.91±1.15a 0.081 0.936 3.556＜0.05 1.78±0.44 2.42±0.36a 0.456 0.650 5.772＜0.05 7.19±1.25 2.18±0.46a 0.118 0.907 7.798＜0.05 12.45±3.24 6.19±1.62a 0.260 0.796 6.176＜0.05 7.01±1.53 1.25±0.31a 0.126 0.900 10.915＜0.05

3 討論

SAP 屬于重癥疾病，臨床治療較為困難且醫療費用較高，隨著病情的進展，患者出現多器官衰竭的發生率和病死率也會隨之增加[8-10]。 SAP 的主要臨床表現有腹痛、惡心嘔吐、發熱、呼吸異常、消化道出血、腹腔積液、低血壓、意識改變等。 并且SAP 不僅具有高病死率的特點，預后也較差，存活患者可能會留下胰腺功能不全的后遺癥， 影響消化功能和血糖調節功能。SAP 的常規治療以胃腸減壓、減少胰液分泌、抗感染等措施為主，對出現了明顯病變部位膿腔則采取經皮腹膜后穿刺置管引流， 但對早期的腹腔積液無有效處理措施， 而早期腹腔有毒液體的大量積聚是患者死亡的重要原因。 APD 可以將腹腔積液和胰腺壞死組織排出體外，降低腹腔壓力，減少腹腔臟器功能損害，抑制炎癥反應和各種有毒物質的吸收，從而阻斷SAP 病情的發展，降低后續治療難度，增加患者生存概率[11-12]。 本研究觀察了SAP 患者早期行APD 治療后的ICU 住院時間、 機械通氣時間和血糖、 血鈣、PCT、CRP、動脈血乳酸水平變化。

SAP 患者腹腔內存在大量的毒素、 炎性介質、血管活性物質及各種活性酶，體內代謝和循環過程已紊亂，患者體內血糖、PCT、CRP、動脈血乳酸水平明顯升高，血鈣水平明顯降低。有研究表明，CRP 水平與胰腺炎病情嚴重程度有關[13]。CRP 水平異常升高代表急性炎癥和組織損傷時促炎細胞因子釋放的過程[14-15]。 本研究結果顯示， 觀察組的ICU 住院時間和機械通氣時間均短于對照組（P＜0.05），治療后的血糖、PCT、動脈血乳酸水平均低于對照組（P＜0.05），CRP 及血鈣水平高于對照組（P＜0.05）。 以上研究結果提示早期行APD 治療可明顯加快SAP 患者病情恢復速度，改善實驗室檢查指標。王文龍等[16]研究結果也表明，相比于內科常規治療， 腹腔穿刺引流術治療SAP 可明顯縮短患者的住院時間，降低病死率和并發癥發生率，臨床實用性高，值得推廣。 究其原因，可能是由于SAP 患者腹腔積液中含有消化酶、毒素、炎癥細胞、炎癥因子、血管活性物質等，可導致腹腔高壓、呼吸循環障礙、全身炎癥反應、腹腔感染、多器官功能衰竭，加重患者病情，而APD 可將有毒腹水引流至體外， 從而減輕腹水對內臟神經和腸管的刺激損傷，改善組織缺氧狀態，抑制炎癥反應，同時可以實時監測腹腔引流液，根據患者病情調整治療方案，促進疾病轉歸， 縮短患者ICU 住院時間和機械通氣時間，降低血糖、PCT、CRP、動脈血乳酸水平，升高血鈣水平。

綜上所述， 早期行APD 可顯著縮短SAP 患者的ICU 住院時間和機械通氣時間， 改善實驗室檢查指標。 但本研究為單中心進行的患者對照研究，納入患者數和研究時間均非常有限，也沒有觀察患者的術后并發癥，同時能否在腹腔鏡下進行清創、置管引流，以上問題均需要進一步的研究探討。