經皮肱骨近端鎖定加壓接骨板內固定術治療肱骨近端骨折的臨床分析

苗立冬，疏致富，羅輝耀，吳昊

江蘇省泗洪縣人民醫院骨外科，江蘇泗洪 223900

肱骨近端骨折范圍包括肱骨外科頸及以內，是四肢骨折常見類型，據報道發生率占5%～10%[1-2]。 該部位骨折與暴力性損傷、骨質疏松等有明顯關聯[3]。肱骨近端骨折靠近肩關節，因生理解剖結構的特殊性治療上有一定難度，瑞士內固定學會早期提出的骨折固定治療原則主要為： 復位并對骨折片進行加壓固定、強化內固定穩固性、 早期功能性活動無痛與無創技術，決定了骨折的治療主導方向，為骨折后的早期功能活動恢復提供保障。內固定術治療幫骨折部位恢復穩定性和血運，但手術對骨折部位亦存在損傷，如何降低損傷，最大限度恢復血運和骨折穩定性是臨床研究重點。 臨床不斷有研究指出，生物學接骨是在降低對骨折部位損傷的同時，保護生物學環境，為后期愈合提供保障[4-6]。 臨床治療主要通過X 線片、CT 等確診并分型，然后制訂手術方案，但手術方法和內固定材料多樣化，臨床上無法統一。該文對該院2018 年1 月—2021 年2 月骨科住院部收入治療的102 例肱骨近端骨折患者分組進行切開復位內固定和經皮肱骨近端鎖定加壓接骨板內固定術治療，以期為臨床治療提供參考。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院骨科住院部收入治療的102 例肱骨近端骨折患者為研究對象， 以隨機數表法分為兩組，對照組51 例，采用切開復位內固定治療，研究組51 例采用經皮肱骨近端鎖定加壓接骨板內固定術治療。對照組患者男23 例， 女28 例； 年齡20～82 歲， 平均（57.69±7.28）歲；骨折至手術耗時3～7 d，平均（4.71±0.86）d；Neer 骨折分型分為Ⅱ型、 Ⅲ型、 Ⅳ型分別是15 例、30 例、6 例。 研究組患者男22 例，女29 例；年齡20～82 歲，平均（58.21±7.19）歲；骨折至手術耗時3～7 d，平均（4.66±0.81）d；Neer 骨折分型分為Ⅱ型、Ⅲ型、 Ⅳ型分別是16 例、30 例、5 例。 兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者有明確外傷史，傷后肩部疼痛伴腫脹，活動受限，經X 線片或CT 檢查確診為肱骨近端骨折[7-8]；肩部Neer 分型為Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型；術前實驗室檢查無異常，可接受手術治療；年齡18～85 周歲；均為單側骨折，未合并血管、神經及肩部周圍軟組織損傷，肩部皮膚條件對手術無影響；同側肢體無其他部位骨折。排除標準：惡性腫瘤所致骨折者；關節面嚴重凹陷受損者；合并嚴重肝腎功能不全者；嚴重心腦血管疾病者；嚴重基礎疾病者；凝血功能異常者；感染者；合并開放性骨折者；肩部Neer 分型為Ⅰ型者；陳舊性骨折者；合并嚴重神經和（或）血管受損、未能完成整個研究者。 該研究經醫學倫理委員會審批，且患者與家屬簽署知情同意書。

1.3 方法

對照組行切開復位內固定術治療。 患者取仰臥位，麻醉方式為全麻或臂叢阻滯麻醉，待麻醉生效后，找出傷肢胸大肌與三角肌間隙作弧形手術切口，長度約10 cm。 注意保護血管，對肌肉作鈍性分離，暴露骨折位置，牽開保護肱二頭肌長頭肌腱，提拉肱二頭肌遠端完成骨折部位的復位， 經克氏針固定，C 臂機透視觀察并調整，直至骨折對位恢復良好，選用4～5 枚鎖定螺釘固定肱骨近端，再選用2 枚鎖定螺釘固定肱骨遠端。確定骨折線對位滿意、內固定穩固、骨折端被動活動后仍可維持穩定，生理鹽水沖洗干凈，止血并縫合切口。

研究組切開經皮肱骨近端鎖定加壓接骨板內固定術治療。 選定肩峰前外側作手術切口，長度約4 cm，切開皮膚后，分離皮下各層組織直至筋膜，切開筋膜后定點三角肌纖維交接前中1/3 處，沿著肌纖維方向切開三角肌，找到肩袖縫合基底部；復位骨折部位，對位后經克氏針短暫固定，順著大結節方向向下沿著骨膜鈍性分離建立軟組織通道， 在骨結節間溝外側5～15 cm 的位置固定鎖定鋼板，近端與大結節頂點相距約5 cm，尾端作長度約為2 cm 的切口，暴露鎖定鋼板，采用細克氏針固定鋼板兩端，經C 臂機檢查鎖定鋼板對骨折的固定，遠端用螺釘完成固定，讓鋼板貼近骨面， 同時在肱骨頭部用5～7 枚鎖定螺釘固定，再對遠端加2 枚鎖定螺釘固定，確定復位滿意后，生理鹽水沖洗干凈，止血并縫合切口。

1.4 觀察指標

①臨床療效的評定：隨訪3 個月，門診復查經影像學檢查骨折線完全吸收，患者肩關節活動正常為治愈；門診復查經影像學檢查骨折線基本吸收，患者肩關節活動基本恢復為好轉；門診復查經影像學檢查骨折線未吸收或延遲愈合，需二次治療，患者無法外展手臂， 抬手受限制為無效。 治療總有效率=（治愈例數+好轉例數）/總例數×100.00%。②手術治療情況：記錄患者術中出血量、手術時間、住院時間以及骨折愈合時間。③肩關節功能：通過Neer 肩關節功能評分表評定[9]，分為疼痛、功能、運動限制、解剖復位4 項，總分值依次為35 分、30 分、25 分、10 分；分值越高功能恢復越好。 ④術后并發癥情況：統計術后兩組患者并發癥發生種類和發生率，包括螺釘切割、復位失敗（肱骨頸干角內傾超過18°）、大結節移位、延遲愈合等。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）表示，進行t 檢驗,計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

研究組治療總有效率92.16%高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

2.2 兩組手術治療情況比較

研究組術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間以及骨折愈合時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組患者手術治療情況比較(±s)

表2 兩組患者手術治療情況比較(±s)

組別術中出血量（mL）手術時間（h）住院時間（d）骨折愈合時間（d）研究組（n=51）對照組（n=51）t 值P 值120.36±17.29 237.28±25.14 27.366＜0.001 1.51±0.35 2.30±0.21 13.822＜0.001 11.27±1.83 16.39±1.55 15.246＜0.001 15.26±2.40 21.43±3.08 11.285＜0.001

2.3 兩組肩關節功能比較

與對照組比較， 研究組治療后肩關節功能疼痛、功能、運動限制、解剖復位單項分值和總分值更高，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表3。

表3 兩組患者肩關節功能Neer 評分比較[(±s)，分]

表3 兩組患者肩關節功能Neer 評分比較[(±s)，分]

組別疼痛功能運動限制解剖復位 總分值研究組（n=51）對照組（n=51）t 值P 值30.52±3.70 26.47±3.28 5.849＜0.001 26.76±4.29 21.47±4.68 5.951＜0.001 21.72±3.63 17.07±3.42 6.658＜0.001 7.68±1.29 6.53±1.41 4.297＜0.001 86.68±7.39 71.54±7.86 10.022＜0.001

2.4 兩組術后并發癥比較

研究組不良反應發生率為11.76%， 低于對照組25.49%，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

肱骨近端骨折可因骨質疏松和暴力發生于各年齡段，好發于中老年人群，骨質疏松者在較弱的外力下即可發生骨折[10-11]。 肱骨近端骨折是臨床四肢骨折常見類型，骨折顯著位移、關節脫位等均需手術治療。Neer 分型中Ⅰ型骨折成角畸形和位移不明顯， 治療無需復位，通常為保守治療。 Neer 分型中Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型則是根據患者骨折嚴重程度選擇治療方式。但患者術后愈合情況與功能鍛煉、手術操作損傷、術中軟組織剝離、內固定材料和穩定程度、關節全脫位等關系密切[12-14]。

傳統切開復位內固定治療選擇胸大肌與三角肌間隙切開，手術治療術野充分暴露，方可清晰顯示骨折位置，不利于大結節生理解剖位置的恢復，后期恢復肩關節功能程度難以預測[15]。 經皮肱骨近端鎖定加壓接骨板為改良后新型材料，近年來在骨科應用中取得較為顯著的效果。 徐利民等[16]對肱骨近端骨折開展研究，采用內固定術治療的總有效率為95.24%，該研究采用內固定術治療的總有效率為92.16%， 與徐利民等學者研究結果一致。 劉輝均等[17]研究指出，經皮肱骨近端鎖定加壓接骨板內固定術治療，患者肩關節功能恢復明顯優于傳統切開復位內固定術治療，術后并發癥率低。該研究結果顯示研究組手術治療情況優于對照組，術后肩關節功能恢復優于對照組，并發癥率11.76%低于對照組25.49%（P<0.05）， 與劉輝均等研究結果具有一致性。故該文得出經皮肱骨近端鎖定加壓接骨板內固定術治療療效顯著， 且手術損傷小，患者術后肩關節功能恢復良好，術后并發癥率低的結論。考慮主要因為鎖定加壓接骨板的設計符合肱骨生理解剖結構，有利于減少手術損傷，因此有效降低術中出血量，縮短手術時間。 而近端縫合孔經鎖定螺釘固定后，有利于加固骨折，重建肩袖損傷；同時螺釘從不同方向進行三維固定，加固骨折部位，提高內固定抗拔出性，為肱骨頭的穩定提供保證，是骨質疏松患者的福音[18]。 因此，術后患者螺釘切割、延遲愈合、復位失敗、大結節移位等并發癥發生率低。 加強骨折部位穩定性，有利于后期功能鍛煉的訓練，故肩關節功能恢復好。 但總結臨床經驗后建議，經皮肱骨近端鎖定加壓接骨板內固定術的開展需結合患者年齡，考慮骨質疏松程度；高齡患者可采用平臥位，墊高患肢外展，以便精準定位手術入路，保證最佳手術切口，也可防止沙灘椅位導致大腦供血不足。手術應減少對周圍組織和筋膜的損傷，保護動脈分支，從而保證血供，避免術后肱骨頭發生壞死；恢復血供相比于恢復骨折生理解剖更加重要，并堅強內固定，保護腋神經。手術鋼板位置選取需根據患者肱骨生理結構選定，有利于防止肩峰下撞擊的發生；術中充分利用鎖定加壓接骨板縫合孔，修復固定小型骨折塊和組織損傷；骨質疏松嚴重者需植骨以增加螺釘固定力。

綜上所述，經皮肱骨近端鎖定加壓接骨板內固定術治療肱骨近端骨折臨床價值高，手術安全性高，術后肩關節功能恢復優良，并發癥發生率低，值得推廣。