早期清除血性腦脊液在重型腦外傷治療中的應用效果

韓桂保，徐杰

1.金湖縣中醫院神經外科，江蘇金湖 211600；2.金湖縣人民醫院神經外科，江蘇金湖 211600

重型顱腦外傷是一種常見急癥， 具有發病率高、致殘率高、致死率高等特點，起病急且病情比較復雜，患者常伴有蛛網膜下腔出血、 顱骨骨折以及顱內血腫，若未及時有效治療，可危及患者的生命安全[1-2]。目前，臨床治療重型顱腦外傷常采用去骨瓣減壓術。 據部分研究資料表明，去骨瓣減壓術具有引發患者腦水腫的風險，不利于預后良好[3-4]。 正常腦脊液無色透明且細胞數較少，當血液破入蛛網膜下腔則出現血性腦脊液。 血性腦脊液導致腦脊液中細胞數增加，進而刺激腦膜，使患者出現頭痛以及腦膜刺激征，繼續發展則會引發交通性腦積水[5-6]。 因此，早期清除血性腦脊液對患者的預后具有積極影響。 該研究選取2017 年6 月—2021 年5 月期間于金湖縣中醫院和金湖縣人民醫院收治的104 例重型腦外傷患者作為研究對象，探討早期清除血性腦脊液在重型腦外傷治療中的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取金湖縣中醫院和金湖縣人民醫院收治的104 例重型腦外傷患者為研究對象，采用數字隨機法將患者分為對照組（n=52）和觀察組（n=52）。 觀察組男35 例，女17 例；年齡20～80 歲，平均年齡（57.81±3.41）歲。 對照組男37 例，女15 例；年齡20～80 歲，平均年齡（58.83±3.64）歲。兩組性別、年齡等基礎資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究獲該院醫學倫理委員會審批通過。

納入標準：可見明顯的頭部外傷，經影像學檢查確診為重型腦外傷；年齡20～80 歲；符合手術指征；受傷至入院接受治療時間未超過14 h；患者家屬或者委托人均知情并簽署同意書。

排除標準：存在手術禁忌證者；合并凝血功能障礙、血液系統疾病或者自身免疫系統疾病者；存在機體其他部位骨折； 存在精神疾病或者意識障礙者；合并惡性腫瘤、肝腎功能不全者；合并先天性疾病者。

1.2 方法

兩組患者手術后，均接受醫院常規治療，觀察組患者增加早期清除血性腦脊液治療。

入院后， 所有患者均接受標準大骨瓣減壓術治療。 首先進行全身麻醉，根據患者腦外傷面積的具體位置以及具體大小，選取手術切口，之后進行頭骨的去除，損傷腦組織便會充分表露出來，將顱內血腫以及腦挫裂傷清除，清除≥90%即可，使用足量的棉片或者明膠海綿保護血腫腔， 避免暴露大面積腦組織，減少血性液體下滲。 對照組術中清除大部分血腫，不做沖洗，蛛網膜下腔出血不予處理。 觀察組于術中挑破蛛網膜，并用30℃生理鹽水反復沖洗，腦脊液轉清則常規檢查，待蛋白量低于0.8 g/L、紅細胞計數低于100×106/L 時可將引流管拔除。 兩組患者均于術后給予甘露醇注射液 （ 規格：250 mL， 國藥準字H37020780），按體質量0.25～2 g/kg，于30～60 min 內靜脈滴注。 當患者衰弱時，劑量應減小至0.5 g/kg。 嚴密監測腎功能，治療3～5 d；給予尼莫地平注射液（規格：100 mL，國藥準字H20000682），靜滴速度0.5 μg/(kg·min)，治療4 d 后改用尼莫地平片（規格：20 mg，國藥準字H14022821），30～40 mg/次，4 次/d， 或4 h/次。 給予胞磷膽堿鈉注射液（規格：2 mL：0.25 mg，國藥準字H19993986），靜脈滴注，0.25～0.5 g/d，用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后緩緩滴注， 治療10 d 為1 個療程；根據藥物過敏情況，適當給予患者靜脈滴注抗生素，進行抗感染治療。

1.3 觀察指標

①對比兩組住院時間。②分別于術前以及術后應用GCS 評分評估患者的意識情況， 并于術前以及術后4 周通過改良NIHSS 評分對患者的神經功能情況進行評價。 昏迷嚴重程度與GCS 評分呈負相關，神經損傷程度與NIHSS 評分呈正相關。③分別于術前和術后4 周采集患者空腹靜脈血，采用放射免疫法對其皮質醇（Cor）水平、甲腎上腺素（NE）水平進行檢測。 ④采用SF-36 評分對術后4 周患者的生活質量進行評價，生活質量與評分呈正相關。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用（±s）表示，進行t 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院時間比較

觀察組住院時間比對照組顯著縮短，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者住院時間對比[（±s），d]

表1 兩組患者住院時間對比[（±s），d]

組別住院時間觀察組（n=52）對照組（n=52）t 值P 值18.46±5.37 24.72±7.44 4.920<0.001

2.2 兩組患者GCS、NIHSS 評分比較

術前兩組GCS、NIHSS 評分比較, 差異無統計學意義（P＞0.05）；術后4 周兩組患者GCS 評分、NIHSS評分均有改善，且觀察組均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者GCS、NIHSS 評分對比[（±s），分]

表2 兩組患者GCS、NIHSS 評分對比[（±s），分]

組別GCS術前術后4 周NIHSS術前術后4 周觀察組（n=52）對照組（n=52）t 值P 值3.87±0.32 3.91±0.25 0.710 0.479 4.42±0.24 4.15±0.33 4.772＜0.001 49.83±6.38 49.92±6.59 0.071 0.944 40.92±3.52 43.35±4.64 3.009 0.003

2.3 兩組患者Cor、NE 水平比較

術后，兩組Cor、NE 水平均有所下降，且觀察組均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者Cor、NE 水平對比（±s）

表3 兩組患者Cor、NE 水平對比（±s）

組別Cor(ng/mL)術前術后4 周NE(pg/mL)術前術后4 周觀察組（n=52）對照組（n=52）t 值P 值356.82±71.62 358.93±69.29 0.153 0.879 284.44±60.24 314.15±61.23 2.494 0.014 812.83±96.38 809.92±95.59 0.155 0.877 687.92±65.52 723.35±74.64 2.572 0.012

2.4 兩組患者SF-36 評分比較

術后4 周，觀察組生活質量評分比對照組明顯提高，差異有統計學意義（P<0.001），見表4。

表4 兩組患者SF-36 評分對比[（±s），分]

表4 兩組患者SF-36 評分對比[（±s），分]

組別SF-36觀察組（n=52）對照組（n=52）t 值P 值74.15±7.33 66.42±7.24 5.410<0.001

3 討論

伴隨國民經濟條件的逐漸提高，軌道交通變得十分發達，居民的日常生活逐漸豐富，導致意外傷害發生率越來越高，顱腦外傷發生率隨之增加[7]。伴隨醫療技術水平的提升，去骨瓣減壓術越來越完善，明顯降低患者的病死率。但絕大多數患者術后易發生蛛網膜下腔出血的情況，也易出現顱內血腫現象，從而對患者造成二次傷害，嚴重影響預后[8-9]。 部分研究[10]指出，顱腦外傷患者手術之后顱內血腫易轉化為血性液體，最終發生血性腦脊液，其內的活化血小板會釋放一定量的二磷酸腺苷、血栓素A、血清素等物質，導致腦積水，而且其內含有的內源性鐵蛋白以及凝血酶等會損傷室管膜，進一步加重腦積水。因此，盡早清除重型腦外傷術后血性腦脊液對預后效果的改善具有積極作用。

該研究結果顯示，觀察組住院時間(18.46±5.37)d比對照組(24.72±7.44)d 顯著縮短（t=4.920,P<0.001），提示將早期清除血性腦脊液治療技術應用于重型腦外傷患者，可明顯縮短住院時間。 竇立敏等[11]研究指出，重型腦外傷患者在接受早期清除血性腦脊液治療后，其住院時間為(17.5±4.8)d，僅給予常規治療的患者的住院時間為(24.9±8.2)d，兩組時間比較，差異有統計學意義（t=4.734，P<0.001）。重型腦外傷患者接受手術治療時，難以將操作做到特別精細，進行鈍性分離時，會加重對腦組織的損傷，進而導致出血量增加[12]。 術中若將全部血腫清除，易使正常腦組織及血管遭受損傷，誘發新的出血或者損傷[13]。 術后48 h 予以血性腦脊液治療，有利于將網膜下腔積血中的血細胞碎片在短時間內清除，有效避免腦積水發生[14]。 患者易于術后出現頭痛、發熱等癥狀，早期清除血性腦脊液可促進蛛網膜下腔殘血快速清除， 快速排空異常腦脊液，有助于腦脊液生成，進而促進血性腦脊液濃度有效稀釋，縮短腦脊液廓清時間，最大程度降低腦細胞出現繼發性損傷的風險，緩解腦血管痙攣，有利于改善腦缺血，減輕腦水腫，從而降低顱內壓、緩解臨床癥狀、提高臨床療效、縮短住院時間[15]。

腦外傷會使機體大量釋放Cor、NE， 造成腦血管痙攣，引發腦供血不足，甚至導致應激性潰瘍，嚴重影響預后效果[16]。 該研究采用早期血性腦脊液引流，術中需要對操作過程進行嚴格的無菌控制，密切關注引流管，降低逆行感染概率，術后對患者進行抗感染治療，降低感染率。 與此同時，引流過程中控制引流量，預防引流過快，有利于降低顱內壓，避免出現腦疝。該研究結果顯示，術前兩組GCS、NIHSS 評分比較,差異無統計學意義（t=0.710、0.071,P=0.479、0.944），術后4周兩組患者GCS 評分、NIHSS 評分均有改善，且觀察組均優于對照組（t=4.772、3.009,P＜0.05）；術前，兩組Cor、NE 水平比較,差異無統計學意義（t=0.153、0.155,P=0.879、0.877）； 術后， 兩組Cor、NE 水平均有所下降，且觀察組均比對照組低（t=2.494、2.572,P=0.014、0.012）；術后4 周，觀察組患者生活質量評分比對照組高（t=5.410,P<0.001）。 提示重型腦外傷患者進行早期清除血性腦脊液治療，可促進神經功能改善，提升生活質量。 在進行早期血性腦脊液清除操作過程中，隨時調節顱內壓，有效改善腦水腫、預防顱內壓升高。此外，減少甘露醇使用量，可減少腎衰竭以及腦梗死情況，也可提高腦組織的灌注，有效預防腦血管痙攣，有助于恢復神經功能[17]。齊心等[18]研究指出，對重型腦外傷患者行早期清除血性腦脊液，可明顯改善患者的神經功能， 與僅接受常規治療的患者對比，GCS 評分明顯升高，NIHSS 評分明顯降低 （t=4.086、3.451,P=0.000、0.001）， 接受早期清除血性腦脊液患者的生活質量明顯優于僅接受常規治療的患者 （t=2.426，P=0.018）， 且應激性指標低于僅接受常規治療的患者，兩組NE、Cor 比較（t=2.105、2.280,P=0.039、0.026），上述研究結果與該研究一致。

綜上所述，重型腦外傷患者接受早期清除血性腦脊液治療，可縮短患者住院時間，促進神經功能恢復，降低應激性指標，提高患者生活質量，值得推廣使用。