雙鏡聯合膽總管探查取石膽管可控式自脫支架置入一期縫合與T 管引流治療膽總管結石合并膽管炎療效分析

孫勇，趙愛祥

1.淮安市第一人民醫院肝膽胰外科，江蘇淮安 223300；2.淮安工業園區人民醫院普外科，江蘇淮安 223002

膽總管結石屬于臨床常見消化系統疾病，指的是膽囊內結石進入且滯留于膽總管內，結合其來源可分作兩種類型，一種是原發性膽總管結石，即原發在膽管系統的膽總管結石， 另一種為繼發性膽總管結石，即源自膽囊中的膽總管結石[1-2]。一旦結石導致膽總管處于持續梗阻狀態時，易并發出現急性膽管炎，進而出現典型的黃疸、寒戰高熱及腹痛癥狀，若未及時實施膽總管引流與減壓處理，易導致病情發展為膽源性胰腺炎、重癥膽管炎等，增加患者出現感染性休克及多功能器官障礙風險， 對患者生命安全造成威脅，故而一旦確診后，需及時予以引流、減壓處理，以此來抑制病情惡化[3-4]。 近年來，基于微創技術不斷發展背景下，臨床在治療膽總管結石并發膽囊炎患者時，逐漸以微創治療為主，其具有療效顯著、安全性高等特點，該研究以2017 年1 月—2020 年12 月于該院就醫的78 例膽總管結石并發膽囊炎患者為例， 主要目的是為了探討以雙鏡聯合膽總管探查取石膽管可控式自脫支架置入一期縫合與T 管引流術對患者實施治療干預的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取對象為在該院治療的78 例患膽總管結石且存在膽囊炎疾病的患者，組間依據術中不同引流方式進行分組。 常規組39 例，男20 例，女19 例；年齡在37～67 歲，平均（50.2±10.7）歲。 觀察組39 例，男22例，女17 例；年齡為40～68 歲，平均（50.4±10.0）歲。納入標準：①滿足膽總管結石診療指南；②經臨床診斷確診為膽總管結石合并膽囊炎； ③病歷資料完整；④可正常交流及溝通。 排除標準：①入組前6 個月接受過腹部手術治療；②存在凝血功能障礙；③心肝腎等嚴重不全；④智力障礙；⑤精神障礙；⑥研究中途退出。研究經院內醫學倫理委員會審查批準，患者和（或家屬）知情且同意。兩組臨床資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

術前兩組患者予以補液、護肝、抗感染等對癥治療，置入尿管，調整患者體位為平臥位，頭高足低左傾斜位，氣管插管靜脈復合麻醉；建立起氣腹，于臍緣取1 個切口，分別在劍突下、右肋緣下、右腋前線肋緣下穿刺12、5、5 mmTrocar 作操作孔。 觀察組予以可控式自脫支架置入一期縫合術， 對膽囊三角實施解剖處理，常規實施腹腔鏡膽囊切除術，對肝十二指腸韌帶進行解剖后，充分顯露出膽總管前壁；以電鉤對膽總管前壁輪廓進行分離，對膽總管前壁的外側組織實施縱行分離處理，充分顯露出膽總管前壁，必要時可使用細針對膽總管進行穿刺，抽取膽汁來確認；結合術前相關影像資料明確膽總管取石大小， 判定切開長度，于劍突下穿刺孔將膽道鏡插入，明確膽管遠端情況后，以取石網將結石全部取出；對于嵌頓在膽管下端開口處且難以松動的結石，可使用液電碎石儀碎石后，再將其取出；對于多發的小結石，可借助水沖法讓結石上浮到膽總管切口，再將其取出，最后借助膽道鏡探查膽總管情況，明確有無結石殘留、膽道損傷等情況后，將斑馬導絲送入，經十二指腸乳頭無阻力后，將膽道鏡取出， 結合可控時間選擇不同的降解時間，將J 形膽管支架固定在支架側壁孔，之后將可控式自脫落膽管支架借助推管順導絲送至膽管， 拔除導絲后，再次確認支架已送至十二指腸，于可控縫線對支架近端位置進行調節，以4-0 可吸收線一期連續縫合關閉切開的膽總管前壁，并使用可控縫線實施固定與打結處理；查看膽管有無滲漏情況，之后對腹腔進行沖洗，將積液吸盡后經肋下穿刺孔將其引出。 常規組予以T 管引流，其中穿刺孔選擇、氣腹建立與腹腔鏡膽囊切除術的過程與觀察組相同；經縱行對膽總管上段前壁切開10～15 mm 后，取石過程與探查方法與觀察組相同；于劍突下穿刺孔處將T 管置入，在T 管上下緣對膽總管前壁實施縫合處理，之后從肋緣下穿刺孔將T 管末端拉出至體外，經注水實驗明確膽總管前壁處于嚴密關閉狀態后， 對腹腔進行沖洗與清理，留置引流管，在右側腹引出體外，最后對手術切口進行縫合處理。

1.3 觀察指標

①統計各項手術指標， 觀察指標包括手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、胸腔引流管拔除時間與住院時間。②統計術后并發癥，觀察指標包括膽瘺、切口感染、膽道狹窄與胰腺炎。③統計疾病復發情況，術后對兩組患者展開為期6 個月的隨訪，記錄并匯總結石、膽囊炎復發情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件處理數據，計量資料采用（±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗；計數資料采用頻數和百分率（%）表示，組間差異比較進行χ2檢驗。 P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項手術指標對比

與常規組相比，觀察組術中出血量與肛門排氣時間較優，但差異無統計學意義（P＞0.05）；而觀察組手術時間、 腹腔引流管拔除時間及住院時間優于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者各項手術指標對比（±s）

表1 兩組患者各項手術指標對比（±s）

組別手術時間（min）術中出血量（mL）肛門排氣時間（h）腹腔引流管拔除時間（d）住院時間（d）常規組(n=39)觀察組(n=39)t 值P 值140.2±53.5 117.4±45.2 2.033 0.046 16.5±7.9 15.0±4.6 1.025 0.309 26.5±9.3 23.2±7.5 1.725 0.089 8.7±2.6 6.7±1.2 4.362＜0.001 10.5±3.0 8.2±1.9 4.045＜0.001

2.2 兩組患者術后并發癥對比

比較兩組術后并發癥總發生率，觀察組低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況對比

2.3 兩組患者疾病總復發情況對比

比較兩組疾病總復發率，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者疾病總復發情況對比

3 討論

目前， 臨床在治療膽總管結石并發膽管炎患者時，以清除膽管結石為目的，以此來緩解結石對于膽管所造成的刺激。 由于膽管炎病情程度不同、治療方法不同，故而正確診斷與精準分級對于患者預后起著積極意義[5]。 結合典型Charcot 三聯征反復發作史、肝功能指標、炎性指標及超聲檢查結果等，易明確膽管炎分級，掌握結石部位、大小與膽管梗阻部位、擴張程度等，比如對于膽總管結石并發膽管炎患者凝血酶原時間-國際標準化比值在1.5 以上， 或者血小板計數未超過10×109/L，則提示屬于重度急性膽管炎，需立刻實施內鏡下膽管引流術將膽道梗阻情況解除，確保膽汁引流處于通暢狀態，待癥狀得到控制后，擇期進行手術取出結石[6]；而對于輕、重度的急性結石性膽囊炎者，也需要及時將膽道梗阻情況解除，并盡快取盡結石[7]。 現階段中，臨床常以手術方式來治療該疾病，其中T 管外引流術、膽總管切開取石術等屬于經典術式，均具有一定療效，但與傳統開腹術相比，腹腔鏡膽總管探查取石術具有痛苦小、術后恢復快、創傷小等特點，在臨床上得到廣泛應用[8-9]。

該研究中，經比較雙鏡聯合膽總管探查取石膽管可控式自脫支架置入一期縫合與T 管引流術在膽總管結石并發膽管炎患者中效果，結果發現，觀察組手術時間為（117.4±45.2）min、 腹腔引流管拔除時間為（6.7±1.2）d、 住院時間為（8.2±1.9）d， 均低于常規組（P<0.05）；觀察組術中出血量為（15.0±4.6）mL、肛門排氣時間為（23.2±7.5）h，略優于常規組但差異無統計學意義 （P＞0.05）； 觀察組術后并發癥總發生率為2.56%，低于常規組20.51%（P<0.05）；觀察組結石和膽管炎復發率為2.56%，低于常規組的7.69%，但差異無統計學意義（P＞0.05）。 王海龍等[10]人經回顧性分析84 例行雙鏡聯合膽囊切除、 膽總管探查取石術治療的患者臨床資料， 結果發現在54 例行可控式自脫支架置入膽管內引流一期縫合組中，患者手術時間為（117.9±45.2）min、肛門排氣時間為（23.1±6.5）h、腹腔引流管拔除時間為（6.6±1.4）d、住院時間（10.6±3.1）d，優于30 例行T 管引流術患者手術時間（138.4±52.7）min、肛門排氣時間 （26.1±10.5）h、 腹腔引流管拔除時間（8.6±0.6）d 及住院時間（10.6±3.1）d，觀察組術后并發癥總發生率為3.70%， 低于常規組20.00%（P<0.05）；觀察組結石和膽管炎復發率為5.56%，低于常規組的10.00%，但差異無統計學意義（P＞0.05）。 與該研究結果相符，這表明以可控式自脫支架置入一期縫合術實施治療，可有效縮短手術時間、術后肛門排氣時間及腹腔引流管拔除時間的同時， 還能減少患者住院時間，降低其經濟壓力[11-12]。 術后T 管引流并發癥發生率相對較高，如膽汁丟失、膽道逆行感染等，再加上患者長期帶管，以增加其局部疼痛的同時，在拔管后也易出現感染、膽瘺等并發癥，不利于疾病恢復[13-16]；而可控式自脫支架能夠結合患者病情與膽管炎嚴重程度來選擇可吸收風險，進而實現膽管內引流目的，有效控制膽管炎癥的同時， 還能夠避免長期留置T 管增加患者發生不良反應風險[17-19]。 可見以可控式自脫支架置入一期縫合與T 管引流術均具備一定治療效果的同時，還能夠降低術后疾病復發風險，應用價值較高[20]。

綜上所述，將雙鏡聯合膽總管探查取石術應用于膽總管結石并發膽管炎患者治療中，相較于術中T 管引流， 以可控式自脫支架置入一期縫合術進行引流，所得療效更為顯著，值得推廣。