合谷刺法聯合桂枝加芍藥湯治療肌筋膜疼痛綜合征的臨床觀察

張藝馨，陳洪琳，韓威，張亭玉，李嘉亮，姚莉，郭佩鑫，劉丹

1.黑龍江中醫藥大學,哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院針灸四科

肌筋膜疼痛綜合征(MPS)是臨床上較常見的一種慢性疼痛性疾病，其主要表現為激痛點、牽涉痛以及機械刺激激痛點時可出現局部抽搐反應[1]。根據本病的臨床表現，中醫學將其歸于“筋痹”范疇。針灸作為中醫外治療法中的一種，綠色安全，能夠有效緩解陣痛[2]，在此類疾病的治療過程中發揮著舉足輕重的作用[3-5]，臨床上，合谷刺法更是以其緩解癥狀的高效性以及取穴數量與進針次數相對較少廣受青睞[6]，故選用合谷刺法聯合桂枝加芍藥湯，以MPS作為筋痹疾病的代表進行臨床治療效果觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年9月至2020年9月于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院門診及針灸四科就診的60例MPS患者，按隨機數字表法分為兩組，各30例。觀察組，男13例，女17例；年齡范圍25～67歲，年齡(41.4±11.1)歲；病程(7.4±3.2)個月。對照組，男16例，女14例；年齡范圍25～69歲；年齡(43.6±11.7)歲；病程(6.7±3.0)個月。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較，其差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院倫理委員會批準。

1.2 研究標準

1.2.1 西醫診斷 參照《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》[7]中規定：肌筋膜疼痛綜合征必須滿足5個主要診斷標準與至少1個次要診斷標準。5個主要診斷標準如下：(1)主訴區域局部疼痛；(2)主要疼痛區域及觸發激痛點時牽涉痛涉及區域感覺異常；(3)觸及主訴疼痛區域所累肌肉、筋膜有緊張或條索感；(4)可循緊張條索帶走行準確定位激痛點；(5)存在一定程度的主訴區域活動受限。3個次要診斷標準如下：(1)觸及激痛點可再次出現患者主訴癥狀；(2)橫向撥彈或針刺緊張條索帶上激痛點時可出現局部抽搐反應；(3)拉伸主訴區域肌肉或用相應止痛藥物注射激痛點可緩解疼痛。

1.2.2 中醫診斷 根據《中醫病癥診斷療效標準》[8]制定：(1)患者曾有過度勞損、外傷、受風、寒、濕邪的相應病史；(2)在受到風、寒、濕邪侵襲或過度勞作時，肌肉僵硬、疼痛、活動不利的癥狀會有加重；(3)病變涉及區域出現肌肉緊張和激痛點，壓痛明顯。

1.2.3 納入標準 (1)符合本病中西醫診斷標準者；(2)年齡在18～70歲者；(3)患者臨床資料完整且本人或家屬能簽署知情同意書，能嚴格遵守醫囑且同意在治療過程中不采用其他治療方式者。

1.2.4 排除標準 (1)近期內曾接受相關治療且有可能影響觀測指標者；(2)患者病位或其附近有其他骨病者；(3)患有凝血功能障礙、其他嚴重內科疾病、并發癥、病情晚期或精神疾病者；(4)孕婦和哺乳期患者。

1.2.5 剔除標準 (1)不符合納入標準者；(2)入組后未按療程參與治療者；(3)為提高療效擅自采用其他療法者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組(合谷刺法組) 于激痛點、肌肉筋膜緊張處或有條索狀物處選取阿是穴。操作：患者取坐位或俯臥位，充分暴露患處皮膚，準確定位腧穴，醫者雙手及待刺部位局部均使用75%醫用酒精常規消毒，選用規格為0.35 mm×40 mm的華佗牌悅臻針灸針進行合谷刺。即在選定的阿是穴處用規格為0.35 mm×40 mm的華佗牌悅臻針灸針以45°斜刺至筋肉之間，均勻地提插捻轉至局部產生酸、脹感，后緩慢將針灸針退至皮下，再分別向左、右斜刺至筋肉之間，均勻地提插捻轉至局部產生酸、脹感，針刺軌跡狀若雞足。留針30 min，1次/d，1療程7 d，持續治療兩個療程，即14 d。

1.3.2 觀察組(合谷刺法聯合桂枝加芍藥湯組) 在對照組基礎上聯合桂枝加芍藥湯治療。組方：桂枝15 g，白芍30 g，生姜15 g，炙甘草10 g，大棗12枚。1劑/d，300 mL均分早晚飯前2次溫服，1療程7 d，持續治療2療程，即14 d。

1.4 療效評定 參照《中醫病癥診斷療效標準》[8]擬定：(1)治愈：肌肉關節部疼痛癥狀、激痛點、受累部位壓痛完全消失，活動完全恢復正常；(2)顯效：肌肉關節部疼痛、激痛點、受累部位壓痛基本消失，活動基本恢復；(3)有效：肌肉關節部疼痛癥狀、激痛點、受累部位壓痛有減輕，活動有恢復；(4)未愈：疼痛癥狀及活動均無好轉跡象甚或癥狀加重。總有效率=(總例數-未愈)/總例數×100%。

1.5 觀察指標 (1)采用簡化McGill疼痛評分表(MPQ)[9]對兩組患者治療前后的疼痛程度進行評分，此評分表包括以下三部分：疼痛分級指數(PRI)、視覺模擬評分(VAS)、現有疼痛強度(PPI)。其中PRI包含11項感覺評分和4項情緒評分，總分45分；VAS評分分值為0～10分，0代表最低疼痛度，10代表最高疼痛度；PPI中0代表無痛，1代表輕度不適，2代表不適，3代表難受，4代表可怕的疼痛，5代表極為痛苦。(2)采用Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)[10]對兩組患者治療前后的綜合情況進行評分(包括疼痛強度、生活自理、提物、步行、站立、坐位、性生活、干擾睡眠、旅游、社會生活10個方面。)問卷共10個問題，每個問題有6個選項。記分方式：實際總得分/可得最高分(若10個問題都作答，則可得最高分為50分，1個問題未作答則-5分，依此類推。)×100%。

2 結果

2.1 治療前后疼痛程度比較 治療前，兩組患者的疼痛程度比較(MPQ評分：PRI、VAS、PPI評分)，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的PRI、VAS、PPI評分較同組治療前均有降低，差異有統計學意義(P<0.01)；治療后，兩組患者組間的PRI、VAS、PPI評分差異均有統計學意義(P<0.01)，且觀察組各項評分均比對照組低。見表1。

表1 兩組患者治療前后MPQ評分比較分)

2.2 治療前后功能障礙程度比較 治療前，兩組患者的功能障礙程度比較(ODI評分)，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的ODI評分較同組治療前均有降低，差異有統計學意義(P<0.01)；治療后，兩組患者組間的ODI評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組各項評分均比對照組低。見表2。

表2 兩組患者治療前后ODI評分比較分)

2.3 臨床療效比較 觀察組總有效率為93.3%，高于對照組的73.3%，表明觀察組臨床療效更佳。經Mann-WhitneyU秩和檢驗，Z=-2.045，P=0.041，差異有統計學意義。見表3。

表3 兩組患者臨床療效的比較

3 討論

MPS好發于頸、肩、腰、背部，發病年齡范圍較廣，女性發病率明顯高于男性，兩者比值約為3∶1。其發病機制始終是學者們研究的熱點，目前，接受范圍較廣的一種學說為“無菌性炎癥致痛”學說。在眾多療法中，合谷刺法以其鎮痛效果的優越性以及對受損組織的高效修復作用廣受患者青睞[11]。

本病屬中醫學“筋痹”范疇，其發病原因常被歸結為內因和外因兩類。若因年老體衰、久病體虛、素體虛弱而致氣血生化不足、肝腎虧虛、筋骨失養，不榮則痛者，屬內因；若因外邪侵體、過度勞作、情志失暢、跌打損傷而致氣血滯于筋脈，不通則痛者，屬外因。但臨床上，本病的發生多為內外因共同作用。正如《濟生方》中所述：“皆因體虛，腠理空虛，受風濕氣而成痹也。”而國醫大師張琪教授認為本病發病的關鍵為正虛邪盛、營衛失和、腠里失司，才致外邪流連、氣血凝滯、筋脈失養[12-14]。且筆者在臨床工作中也發現，以“和營衛、益氣血、養筋脈”為基本治則治療本病時往往收效甚佳。因此，在本次研究中提出將《傷寒論》中調和營衛、緩急止痛的良方桂枝加芍藥湯與合谷刺法聯合治療本病，以期標本兼治、協同增效。

祖國醫學將“和”融會于對自然、生命、疾病和治療的論述中，最早提出了人體之和。然而在維持人體之“和”的各項職位中，“營衛”作為“總司令”，統領了人體的皮腠、血肉、臟腑、經脈，“營衛和”才能“兵遂將轉，將聽令行”，最終使人體執中致和。《素問·痹論篇》中也提出：“榮者……衛者……逆其氣則病，從其氣則愈，……故不為痹。”指出營衛之氣調和則外邪不可干，便不會引發痹證。本次研究中選用的桂枝加芍藥湯為調和營衛總方桂枝湯倍芍藥而成，方中重用芍藥以入營血，補肝益腎、養血滋陰；桂枝辛溫通陽，與芍藥為伍，寒溫并行、收散相兼、營衛同調、氣血齊補，氣血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨強勁，關節滑利；生姜溫中散寒、滋養脾胃，大棗補氣、健脾和中，甘草養筋脈、解拘攣[15]，諸藥合用，共助營衛之氣和調。現代研究中表明，白芍的主要成分芍藥苷有鎮痛解痙[16-17]、改善局部組織血氧供給[18]的功效;桂枝中的桂皮醛、生姜中的6-姜酚、以及甘草中的甘草酸均能有效抗炎鎮痛[19-21]，除此之外，甘草中甘草苷的保護神經和抗抑郁作用也十分明顯，甘草素則對肝臟有明顯的保護作用[22]。本研究表明，兩組患者在治療后癥狀均有好轉，但針藥結合的治療效果明顯優于單純使用合谷刺法的治療效果，并能更有效地緩解了患者的消極情緒，提高患者的生活質量。

中醫學認為凡病不外乎陰陽失調，治病當察陰陽所在而“和”之，陰平陽秘，精神乃治。本次研究以“和”思想為指導，將桂枝加芍藥湯“和脾胃、治腹痛”的功效擴展為“和營衛、解痹痛”，不拘于疾病的表象，不囿于方藥的主治范圍，辨準病機，活用經方，無問其病，以“和”為期。