冠心病與腦卒中患者外周血CYP2C19基因多態性分析

楊雯雯，陳穩，查艷芳，徐婷娟，沈國棟，胡世蓮，程民

1.中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)西區腫瘤分子實驗室，合肥 230031；2.安徽省老年醫學研究所；3.腫瘤免疫與營養治療安徽省重點實驗室

氯吡格雷作為抗血小板治療的基礎藥物，與阿司匹林聯合應用是眾多指南所推薦的用于預防和治療急性冠脈綜合征(ACS)、經皮冠狀動脈介入術(PCI)后的患者發生缺血事件反復發作、以及急性心肌梗死的標準療法[1]。然而氯吡格雷抗血小板作用在不同人群和個體之間存在巨大差異。臨床上將氯吡格雷抑制血小板聚集作用降低，在接受標準抗血小板治療后仍反復出現心血管事件的現象稱為氯吡格雷抵抗。引起氯吡格雷抵抗的因素包括代謝基因的多態性、過低的氯吡格雷劑量、藥物之間的相互作用、依從性差、血小板因素等，在眾多因素中CYP2C19功能缺失基因的多態性是導致患者出現氯吡格雷抵抗的主要原因[2]。因此，在臨床上對服用氯吡格雷的心血管病患者檢測其CYP2C19基因型，根據分型結果合理選擇藥物，從而進行精確藥物治療，減少臨床不良心血管事件的發生[3-4]。本研究分析4 270例冠心病與141例腦卒中患者的CYP2C19基因多態性分布特點，并探討不同性別、不同年齡以及不同病種之間的基因型和代謝型是否具有統計學差異，以期為臨床血小板聚集抑制劑的個體化應用提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年3月至2019年10月于中國科學技術大學附屬第一醫院心血管內科和神經內科住院的4 411例檢測CYP2C19基因的患者，診斷為冠心病或腦卒中，民族為漢族。其中冠心病4 270例，腦卒中141例；男性2 804例，女性1 607例；年齡范圍22～96歲，中位年齡65歲。

1.2 基因檢測

1.2.1 主要儀器和試劑 核酸提取純化試劑盒、人CYP2C19基因分型檢測試劑盒(熒光PCR法)：蘇州曠遠生物分子技術有限公司；實時熒光定量PCR儀：德國羅氏診斷有限公司；臺式高速離心機：德國艾本德。

1.2.2 核酸的提取、富集和純化 取患者的外周血樣本，EDTA抗凝。按照核酸提取純化試劑盒說明書提取、純化DNA，提取的DNA的1 h內進行下一步基因檢測。

1.2.3 CYP2C19基因檢測 (1)反應體系配置：按照人CYP2C19基因分型檢測試劑盒配置CYP2C19*2型和CYP2C19*3型的樣本、對照與質控品的反應體系。(2)設置PCR程序：37 ℃，2 min；95 ℃ 3min(95 ℃，30 s；56 ℃，30 s；65 ℃，45 s)10個循環；(95 ℃，30 s；56 ℃，30s※；65 ℃，45 s)30個循環，※處采集熒光信號；25 ℃ 1 min。(3)上機檢測：將96孔板放入熒光PCR儀中，運行設定的PCR程序；(4)PCR程序運行結束后，分析擴增曲線，計算Ct值。根據2G、2A、3G、3A的結果判斷為CYP2C19 c.681/636的GG/AA/純合型或AG雜合型，最后判斷為*1/*1、*1/*2、*1/*3、*2/*2、*2/*3、*3/*3中的何種基因型。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0分析數據。采用Hardy-Weinberg遺傳平衡檢驗樣本的群體代表性，各組間比較采用χ2檢驗(腦卒中患者因樣本量較少，其基因型的組間比較采用Fisher確切概率法)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Hardy-Weinberg遺傳平衡檢驗 經Hardy-Weinberg遺傳平衡檢驗，4 411例患者CYP2C19*2、CYP2C19*3基因差異無統計學意義，提示該人群的基因分布具有群體代表性。見表1。

表1 CYP2C19 多態性位點Hardy-Weinberg平衡評估(n=4 411)

2.2 冠心病患者CYP2C19基因型和代謝型分布 冠心病患者共4 270例，其中男性2 720例，女性1 550例，中青年(<60歲)1 340例，老年(≥60歲)2 930例。男性人群基因型分布前三位分別為*1/*1(42.57%)、*1/*2(38.93%)、*2/*2(10.11%)型，女性人群基因型分布前三位分別為*1/*2(41.35%)、*1/*1(39.87%)、*2/*2(11.55%)型，代謝型均為中代謝型(44.82%，45.94%)最多；中青年與老年人群的基因型分布前三位均分別為*1/*1(41.87%，41.47%)、*1/*2(38.51%，40.41%)、*2/*2(11.19%，10.38%)型，代謝型均為中代謝型(44.40%，45.60%)最多。不同性別、不同年齡組之間的基因型和代謝型差異均無統計學(P>0.05)。見表2。

表2 冠心病患者性別、年齡和CYP2C19基因多態性分布[例(%)]

2.3 腦卒中患者CYP2C19基因型和代謝型分布 腦卒中患者共141例，其中男性84例，女性57例，中青年(<60歲)38例，老年(≥60歲)103例。男性人群基因型分布前三位分別為*1/*1(51.19%)、*1/*2(30.95%)、*1/*3(8.33%)型，女性人群基因型分布前三位分別為*1/*1(49.12%)、*1/*2(28.07%)、*2/*2(15.79%)型，代謝型均為快代謝型(51.19%，49.12%)最多；中青年與老年人群的基因型分布前三位均分別為*1/*1(63.16%，45.63%)、*1/*2(21.05%，33.01%)、*2/*2(7.89%，10.68%)型，代謝型均為快代謝型(63.16%，45.63%)最多。不同性別、不同年齡組之間的基因型和代謝型差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 腦卒中患者性別、年齡和CYP2C19基因多態性分布[例(%)]

2.4 冠心病和腦卒中患者CYP2C19基因型和代謝型比較 冠心病與腦卒中人群基因型分布前三位均分別為*1/*1(41.59%，50.35%)、*1/*2(39.81%，29.79%)、*2/*2(10.63%，9.93%)型，冠心病人群代謝型為中代謝型最多(45.22%)，腦卒中人群代謝型為快代謝型最多(50.35%)；不同病種之間的基因型和代謝型差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同病種CYP2C19基因多態性分布[例(%)]

3 討論

CYP2C19 是細胞色素P450家族中重要一員，其基因多態性存在個體差異，這種多態性表現在基因編碼區和非編碼區存在許多堿基突變，這種突變會影響酶的活性，這是導致氯吡格雷抵抗的重要原因[5]。在接受氯吡格雷治療的過程中，4%～30%患者存在氯吡格雷抵抗，在接受支架植入術后患者中1%～3%的患者出現亞急性支架內血栓，5%～6%存在雙聯抗血小板治療抵抗[6-9]。為了改善這種由于基因多態性引起的氯吡格雷抵抗現象，2010年美國食品藥品管理局(FDA)發布警告：通過CYP2C19基因型檢測，對氯吡格雷慢代謝患者，建議增加氯吡格雷劑量或換用其他抗血小板藥物。

本研究人群中，*1/*1和*1/*2基因型數量最多，*2/*2和*1/*3基因型次之，*2/*3和*3/*3基因型最少；代謝型方面，冠心病患者中代謝人群較多，而腦卒中患者快代謝人群較多。并且，不同基因型和代謝型與患者性別、年齡、病種之間的差異無關(雖然冠心病和腦卒中在快代謝和中代謝的數量上略有差異，但并無統計學意義)。

李潔等[10]的研究顯示，安徽漢族人群與傣族、白族、回族、維吾爾族、哈薩克斯坦、蒙古族及黎族之間代謝型分布差異具有統計學意義。張秋等[11]及李琳等[12]的研究分別發現，蘇州(中國東部)和武漢(中國中部)人群基因型前三位分別為*1/*2、*1/*1、*2/*2，與本研究結果略微不同；而代謝性均為中代謝型最多，與本研究結果相同。另據文獻報道，在東亞和南亞人群中，CYP2C19*1/*1和*1/*2基因型最多，*2/*2和*1/*3基因型次之，*2/*3和*3/*3基因型最少[13]，與本研究結果相符。

綜上所述，冠心病和腦卒中患者存在基因多態性，且冠心病患者中代謝人群較多，而腦卒中患者快代謝人群較多；不同性別、不同年齡組之間以及兩個病種之間的基因型和代謝性均差異無統計學意義。為了減少氯吡格雷抵抗的發生，推進精準醫療服務，建議臨床使用氯吡格雷之前進行CYP2C19基因型檢測。