家庭醫生制度下社區腦卒中偏癱康復管理模式探索

李蘭濤，陳汴玲，王潔，李黎，潘向東，金瑋清

1.上海市長寧區虹橋街道社區衛生服務中心，上海 200051；2.上海市長寧區疾病與預防控制中心；3.上海市長寧區北新涇社區衛生服務中心

腦卒中具有發病率高、病死率高、致殘率高的特點。在腦卒中患者中老年患者占多數，大量的研究和長期臨床實踐證明,康復治療在減少腦卒中的致殘方面效果好,并且方法安全。因此,腦卒中的康復治療顯得尤其重要。社區康復是一項經濟、有效、覆蓋面廣的康復服務形式[1]。而本課題主要研究社區衛生中心、服務站點、家庭出診等靈活多樣的康復治療方式，方便了偏癱患者長期康復治療，也為不同程度的患者提供有針對性、個性化的康復服務。

1 研究目標

本研究旨在探索社區腦卒中偏癱患者康復的管理模式。在家庭醫生管理下，在康復醫師和治療師的參與下，針對不同程度的偏癱患者提供有針對性的康復治療，實現分級分類管理。建立和完善社區的康復服務網絡。

2 研究方法

2.1 納入與排除標準 納入標準：(1)屬本轄區戶籍居民或常住居民；(2)2015年至2019年心腦報病系統下發社區的腦卒中新發病患者，發病時間6個月內；(3)在二、三級醫院經頭顱CT或MRI等影像學檢查確診，包括腦梗死、腦出血患者；(4)經急性期治療后遺留有肢體功能障礙者；(5)發病6個月以內，經二、三級醫院康復治療的患者，下轉社區后仍需康復者。排除標準：意識障礙、言語障礙、吞咽障礙及認知障礙患者。

2.2 研究步驟

2.2.1 病例采集 (1)上海市長寧區疾病預防控制中心通過區心腦血管疾病監測報病網絡，收集匯總全區新發腦卒中患者資料，按照社區分類后，下發各社區衛生服務中心。(2)我中心心腦血管條線負責人接到新卡經整理后，分發給所屬居委的家庭醫生，家庭醫生上門訪視，了解腦卒中患者的并發癥及康復需求情況，進行康復知識和理念的宣教。(3)如果患者有接受康復治療的意愿，家庭醫生則將患者信息及時反饋給中心康復科醫生，由康復專業人員進行功能評定。評定內容包括運動功能評定(簡化Fugl-Meyer運動功能量表)、日常生活活動能力(ADL)評定(改良Barthel指數評分)、認知功能評定等。(4)根據評定結果，確定康復服務的內容、時間和形式，擬定個性化康復服務及訓練計劃書，經康復對象認可，與家庭醫生簽約，建立康復檔案(內容包括：病史、基礎病、功能評定量表、健康教育處方、康復訓練處方)，納入社區康復分級管理。

2.2.2 康復服務分級管理方式 第一類：簡易Fugl-Meyer(FMA)運動功能量表評定積分在3級及以上，ADL評分在60分以上者，建議以家庭為主，在家屬幫助下在家自行康復訓練，康復治療師進行上門進行一對一指導，每月1次；同時，家庭醫生為其建立偏癱康復檔案，根據其原高血壓或糖尿病等慢性病管理級別進行定期隨訪管理，控制血壓、血糖，并進行穩定動脈斑塊、抗血小板等治療，對患者進行腦血管病二級預防。隨訪方式同其他慢性病，隨訪除血壓、血糖外，更加關注患者生活能力及運動功能的改變。第二類：簡化FMA運動功能量表評定積分在2級，ADL評分在40～60分者，建議以衛生服務站康復訓練為主，由康復治療師一對多名進行訓練，每周1～2次；家庭醫生為其建立偏癱康復檔案，根據其原高血壓或糖尿病等慢性病管理級別進行定期隨訪管理，控制血壓、血糖，并進行穩定動脈斑塊、抗血小板等治療，對患者進行腦血管病二級預防。隨訪方式同其他慢性病，隨訪除血壓、血糖外，附加患者生活能力及運動功能的改變。第三類：簡化FMA運動功能評定量表積分在2級以下，ADL評分在40分以下者，建議入住我院康復病房，康復醫生管理，制定系統康復方案，綜合運用Bobath、Brunnstrom、PNF技術，以及運動再學習等神經易化技術，一對一進行規范康復訓練，每次45 min，每周至少5次，同時，教會家屬及陪護正確的訓練方法；經過康復治療，3個月后進行評定，評分升高，ADL評分在40～60分者，建議衛生服務站康復訓練，交由家庭醫生建檔管理，進行定期隨訪；3月后評分繼續升高，康復效果理想者，回歸家庭，自行康復鍛煉，定期隨訪。

對于第三類住院康復患者，康復訓練后確實已不能進一步改善運動功能的患者，指導其代償或補償方法，如利用健側完成日常生活活動的技巧訓練，出院后由家庭醫生進入管理，為患者申請殘疾證、給予后續支具配發等服務，以提高生活自理能力。

2.3 康復管理網絡建立 (1)每3個月1次，家庭醫生與康復醫生及團隊治療師溝通，了解患者康復進展，進行康復評定并根據評定結果決定是否升級轉組；(2)每半年1次，醫患溝通，以“康復沙龍”形式，反饋康復分級管理效果；(3)每年1次，康復醫生與患者家屬座談會，宣教康復護理知識，傳授康復訓練技能，配合治療師對患者進行家庭康復鍛煉。

2.4 對照組病例來源 在多家社區衛生服務中心及各級醫院康復病房進行康復訓練，在我中心住院期間對其進行運動功能及ADL評定，無論簡化FMA運動功能評定量表積分為任何級別，均住院康復治療，無家庭醫生的后續管理，隨訪時間保證6個月，并完成3次評定。

3 結果

3.1 運動功能評分 從2015年課題研究開始，至2019年12月資料匯總情況如表1至表3所示。兩組病例3次評定FMA運動功能積分及總提高分數結果應用P檢驗。觀察組與對照組經過康復訓練，運動功能均得到明顯提高(P<0.01)，但是兩組之間差異無統計學意義(P>0.1)。

表1 2015年兩組偏癱患者康復治療前后運動功能評分比較分)

表2 2016—2017年兩組偏癱患者康復治療前后運動功能評分比較分)

表3 2018—2019年兩組偏癱患者康復治療前后運動功能評分比較分)

隨著康復網絡建設的成熟，康復治療水平逐年提高。兩組治療前后運動功能評分的提高日益顯著。

3.2 ADL評分 記錄觀察病例和對照組病例3次評定ADL評分及總提高分，進行對比，結果應用P檢驗，如表4所示，觀察組與對照組經過康復訓練，日常生活能力評定均得到明顯提高(P<0.01)，且兩組之間差異具有明顯統計學意義，觀察組的提高顯著高于對照組(P<0.01)。

表4 2015—2019年兩組偏癱患者康復治療前后ADL評分比較分)

我中心針對2014年住院康復患者136例及2015年康復患者164例進行觀察，在同樣康復治療的基礎上，對2015年的164例患者的護工進行康復技能教育，培訓其指導患者生活能力的技能，并協助康復治療師監督患者完成作業[2]。分別對其入院及出院時進行ADL評分，比較入院及出院ADL評分提高的情況。見表5。

表5 所有患者入院出院ADL評分對比分)

兩組患者在住院時間及康復鍛煉治療無明顯差異的情況下，經由接受過康復技能教育護工參與康復治療組的患者出院ADL評分提高程度明顯高于沒有護工參與康復治療組，差異有統計學意義(P<0.01)。

3.3 社區居民對腦卒中后遺癥康復治療的認知 康復治療師分別在3個站點舉辦腦卒中后遺癥康復治療健康科普講座和治療技術講座，講座前后通過調查問卷形式，了解患者家屬及居民對偏癱及其康復的認知。問卷結果顯示：居民對偏癱康復治療地點、最佳康復介入時間、偏癱并發癥、腦卒中的危險因素、腦卒中一級預防、二級預防知識等認知正確性提高率分別為21.5%、18.7%、10.9%、30.0%、15.2%、10.9%，差異有統計學意義(P<0.01)。健康教育顯著提高患者家屬及社區居民對于偏癱康復的認知。

4 討論

腦卒中后偏癱的社區康復近年來發展迅速，關于管理模式的研究，從康復團隊大多由全科醫生、預防保健醫生、護理人員、營養師等共同組成的“社區腦卒中康復小組模式”，到社區康復團隊由社區病房康復醫生、家庭醫生、康復治療師、社區護士及家庭成員組成的更加全程、全面的社區內三級康復治療服務模式[3-4]，家庭醫生的參與下，對于患者的管理更加全程、連續、全面，康復治療師的參與，使康復更加專業，而家庭成員的參與，不僅提高患者康復的依從性，更加具有個性化、實用性，為康復患者盡早回歸家庭提供保障[5]。

社區康復的目的在于提高患者生活質量以及改善殘疾的影響，其康復主體除了醫生、患者，同時還強調患者家屬的參與度，提高了家屬對于此類患者的康復治療意識，保持了康復治療的可持續性，在家屬的幫助下，康復治療方案中康復動作的設計更加貼近生活能力的訓練，更關注殘肢功能的替代，而非僅僅是恢復，明顯有利于患者回歸家庭，提高患者及家庭生活質量[6-8]。緩解目前老年病房住院的壓力，節約了醫療資源。同時，在家庭醫生的全程參與及指導下，有利于患者生活自信心的增強，改善腦卒中患者的心理狀況，有利于患者生活質量的提高[9]；增強簽約居民對家庭醫生的依從性，提升對家庭醫生簽約服務的滿意度。

本課題通過對護工進行日常生活活動訓練技能的培訓發現，由接受過康復技能培訓的護工護理的患者，其出院ADL評分提高程度明顯高于沒有護工參與的康復治療患者，差異有統計學意義(P<0.01)。由此得出，對康復病房護工康復技能培訓，可使患者的生活能力得到更大的改善，減輕家庭和社會的負擔，提升患者自信及康復欲望[10]。此方法，提升康復病房服務能力的同時，增加住院患者的依從性和家屬的配合度。

通過康復知識講座和座談會的反饋，前后問卷調查康復知識知曉率的明顯提高，反映出社區健康教育的需求；腦卒中的二、三級預防也是社區公共衛生不可或缺的一部分。腦卒中患者的后遺癥期在家庭中堅持康復訓練較少，康復知識知曉率較低，易使家庭康復走入誤區，形成錯誤的運動模式，影響運動功能的恢復。家庭醫生的全程參與，康復治療師的跟進，都使家庭康復走上正軌，特別是ADL的針對性訓練，更加利于患者回歸社會、回歸家庭，提高患者及整個家庭的生活質量[10]。康復健康講座在該模式的探討中，具有一定的促進作用。