超聲引導置入喉罩麻醉對老年人圍術期通氣質量的影響

鐘挺，黃麗萍，馮政，謝穎

1.九〇三醫院麻醉科，江油 621700；2.四川省南充市中心醫院麻醉科

喉罩是保證全身麻醉過程中良好通氣質量的重要途徑，相比氣管插管具有操作簡單、并發癥少的優點，尤其適合小兒、老年群體以及短小手術患者[1]。準確的喉罩定位是保證良好通氣質量以及安全氣道管理的關鍵，常規依靠操作者經驗置入喉罩的位置優良率僅為40%～60%，遠不能滿足不同患者、不同病情的需要[2]。超聲引導置入喉罩具有無創、可重復、定位準確的優點，臨床應用越來越多[3]。曹婧等[4]指出，超聲引導定位喉罩位置快速準確，可達到與纖維支氣管鏡(FOB)定位相當的效果，且超聲定位不造成通氣中斷。老年患者氣道儲備功能較差，困難氣道發生風險高，對手術和麻醉耐受性差，給喉罩置入提出了更高的要求[5]。該研究主要評價超聲引導置入喉罩全身麻醉的安全性和可行性，以及對老年人圍術期通氣質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用臨床回顧對照研究方法，選擇2019年1月至2020年1月在九〇三醫院擇期行外科手術的老年患者共124例，男性70例，女性54例；年齡范圍62～78歲，年齡(66.5±5.8)歲。采用隨機數字法分為對照組和觀察組各62例。對照組中，男38例，女24例；年齡(66.2±5.3)歲；觀察組中，男32例，女30例；年齡(66.9±6.1)歲。

兩組患者性別、年齡、體重指數、手術類型、手術時間等一般臨床資料，差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。本研究方案經九〇三醫院倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡>60歲，Karnofsky(KPS)評分大于80分；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)手術時間<120 min，所有患者手術順利進行，均康復出院；(4)所有患者均順利置入喉罩，無須中轉氣管插管或切開；(5)臨床資料完整并簽署知情同意書。排除標準：(1)氣道狹窄、張口困難、甲狀腺腫、胃腸反流疾??；(2)既往胸部、頸部手術或放化療史；(3)合并惡性腫瘤、嚴重心肺肝腎功能障礙、感染；(4)肥胖、超聲成像圖像不佳。

1.3 麻醉方法 對照組采用常規喉罩置入法進行靜脈全身麻醉，入室后監測生命體征，包括心電圖、血壓、呼吸頻率、動脈血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，仰臥位面罩吸氧，開放靜脈通路靜脈注射阿托品0.01 mg/kg，麻醉誘導采用芬太尼2 μg/kg+異丙酚1.0～1.5 mg/kg+羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈注射，評估氣道滿意后插入喉罩，麻醉維持采用瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1+丙泊酚50～100 μg·kg-1·min-1微量泵持續靜脈輸注，監測腦電雙頻指數(BIS)維持在40～65，必要時可追加瑞芬太尼維持麻醉深度；術中機械通氣，參數為潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，監測呼氣末二氧化碳分壓，避免通氣不足或過度通氣。術后評估自主呼吸和循環恢復情況，適時評估，拔除喉罩時機，送往麻醉恢復室吸氧留觀。常規喉罩置入法：采用Cookgas air-Q喉罩(美國Mercury醫療公司)，型號：3010、3015、3020、3025、3035、3045，根據患者體質量選取合適型號。

觀察組采用超聲引導喉罩置入法，麻醉過程同對照組，采用彩色多普勒超聲診斷儀(深圳邁瑞公司)及配套6～13 MHz高頻線型超聲探頭，置于甲狀軟骨水平線，置入喉罩在超聲成像下見光滑飽滿的喉罩套囊邊緣對稱分布在聲門兩側；探頭順勢側滑至胸骨上切跡水平，見喉罩尖端堵住食管上段開口，呈圓形袖口陰影，淺面為質地均勻的甲狀腺，內側為氣管影，外側為頸動脈和頸內靜脈。喉罩對位不良時，超聲于甲狀軟骨水平未探及喉罩氣囊或兩邊套囊邊緣不對稱，喉罩的食管引流管尖端未進入食管入口，在超聲下調整至理想位置。超聲定位所有操作1 min內完成。

1.4 觀察指標 采用纖維支氣管鏡判斷喉罩定位的優良率，置入前、置入后10 min、置入后60 min、手術結束前10 min、拔除后30 min的平均心率(HR)、呼吸頻率、平均動脈壓(MAP)、動脈血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧和二氧化碳分壓(PaO2和PaCO2)，喉罩拔除不良反應、拔除后30 min吞咽時咽喉痛視覺模擬量表(VAS)評分。

喉罩首次置入后采用漏氣試驗評估定位是否滿意，對出現通氣不足嚴重泄漏或通氣完全梗阻者需要調整喉罩位置，最后根據電子支氣管鏡(浙江優億公司)評估定位效果，分為4級[6]，其中Ⅰ級無須調整FOB角度即能清晰、完整看到全部聲門和食管上括約??；Ⅱ級無須調整FOB角度也能看到會厭和部分聲門，但不易看到食管上括約?。虎蠹壞芸吹酱蟛糠謺?，調整FOB角度能看到聲門；Ⅳ級調整FOB角度也不能看到全部聲門。優良率=(Ⅰ級+Ⅱ級)/總例數×100%。

喉罩拔除不良反應主要有喉痙攣、水腫、黏膜撕裂傷、吸氣性喘鳴等。VAS采用定量數值法，0～10分，患者以最能反映自身疼痛程度的數字標出，分值越高疼痛越嚴重，其中7～10分為重度，4～6分為中度，1～3分為輕度。

2 結果

2.1 兩組喉罩定位的優良率 觀察組喉罩定位的優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組喉罩定位的優良率[例(%)]

2.2 兩組觀察指標 與對照組相比，觀察組在喉罩置入后10 min、置入后60 min、手術結束前10 min、拔除后30 min的HR、呼吸頻率、MAP、SaO2、PaO2和PaCO2波動幅度降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 兩組不同時間點血流動力學指標變化

2.3 兩組喉罩拔除不良反應 觀察組喉罩拔除不良反應發生率比對照組降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組喉罩拔除不良反應

2.4 兩組咽喉痛VAS評分 觀察組中重度咽喉痛者比對照組少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組咽喉痛VAS評分

3 討論

Cookgas air-Q喉罩是一種新型氣管插管型喉罩，具有管壁柔韌、變形能力強、管腔大、易于置入超聲內鏡、對咽喉部損傷輕等優點，尤其適合老年患者[7]。呼吸道管理是圍手術期的重要組成部分，隨著對圍手術期安全化、舒適化、可視化、精準化管理的要求，超聲技術在圍手術期呼吸道管理中的應用逐漸增多，可用于評估困難氣道、判斷氣管導管型號、導管插入位置和深度、診斷急性肺部疾病、預測撤機時機、評價呼吸功能以及測量胃內容物等方面，對完善麻醉策略、降低氣道風險具有重要意義[8-10]。

該研究中，觀察組喉罩定位的優良率顯著高于對照組(P<0.05)。超聲技術可客觀、實時、動態顯示氣道圖像，不同位置的超聲探頭測定目標區域的解剖量化指標，精準引導喉罩插入位置和角度，降低盲插風險[11]。超聲引導喉罩放置通過甲狀軟骨平面水平軸位、環狀軟骨水平斜軸位觀察喉罩定位，對放置不良者可在直視下進行調整[12]。與對照組相比，觀察組在喉罩置入后10 min、置入后60 min、手術結束前10 min、拔除后30 min的HR、呼吸頻率、MAP、SaO2、PaO2和PaCO2波動幅度降低(P<0.05)。提示，超聲引導喉罩定位能夠保證圍術期生命體征穩定，對降低圍術期并發癥，提高術后蘇醒質量也具有積極意義。

此外，觀察組喉罩拔除不良反應發生率降低，中重度咽喉痛減少(P<0.05)，提示超聲引導喉罩置入對氣道的安全性更高。老年全身麻醉患者采用超聲或纖維支氣管鏡下喉罩氣道管理是可行的，超聲定位喉罩提高了術中通氣的準確性，降低了術后氣道相關并發癥的發生率[13-15]。

綜上所述，超聲引導喉罩全身麻醉有較好的安全性和可行性，提高了喉罩的定位精準度，改善了老年人圍術期通氣質量，尤其是生命體征更穩定，同時喉罩拔除不良反應更少，咽喉痛更輕。