多科聯(lián)合品管圈在提高電子病歷護(hù)理文書(shū)合格率中的應(yīng)用

茍紅紅，鄒榮華，馬圣花，田 立，張 曉，張 娟

（甘肅省定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

護(hù)理文件主要是指護(hù)理人員在護(hù)理工作過(guò)程中采用文字、圖標(biāo)、符號(hào)對(duì)患者住院期間醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理干預(yù)情況以及病情變化予以客觀記錄的資料，是患者住院病歷的重要組成部分，是衡量護(hù)理服務(wù)工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是發(fā)生醫(yī)患矛盾時(shí)解決糾紛提供的重要書(shū)面證據(jù)，因此，規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件、提高護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量具有重要意義[1]。而定西市人民醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用與管理尚處于初級(jí)階段,護(hù)理文書(shū)考核中問(wèn)題較多，存在醫(yī)療糾紛的隱患。品管圈是由相近或互補(bǔ)之工作場(chǎng)所的人們組成數(shù)人一圈的小團(tuán)隊(duì)，全體合作，按照一定的活動(dòng)程序來(lái)解決問(wèn)題的形式[2]。為此，為了集中高效解決護(hù)理文書(shū)缺陷率高的問(wèn)題，醫(yī)院部分科室護(hù)士長(zhǎng)主動(dòng)聯(lián)合以品管圈活動(dòng)的形式，利于頭腦風(fēng)暴法深入查找電子病歷中護(hù)理文書(shū)方面存在的問(wèn)題，并認(rèn)真剖析發(fā)生缺陷的原因，不斷改進(jìn)，以提高護(hù)理文書(shū)的合格率，經(jīng)過(guò)近10 個(gè)月的品管圈活動(dòng)，護(hù)理文書(shū)合格率有了明顯提高，護(hù)理人員綜合素質(zhì)也有了明顯提升?，F(xiàn)將活動(dòng)內(nèi)容具體匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取參與品管圈活動(dòng)的4 個(gè)科室2017 年3 月—2017 年9 月的90 份出院歸檔病歷、2017 年11 月40 份運(yùn)行病歷，對(duì)其護(hù)理文書(shū)進(jìn)行全面的檢查，總結(jié)發(fā)現(xiàn)電子病歷中存在的問(wèn)題，作為對(duì)照組資料。

1.2 品管圈實(shí)施方法

（1）組織成立多科室護(hù)理聯(lián)合品管圈，圈長(zhǎng)1名，（筆者擔(dān)任），負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)的策劃、安排、組織。輔導(dǎo)員1 名（護(hù)理部主任擔(dān)任），負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)工作。圈員12 名，其中護(hù)士長(zhǎng)4 名（外科1 名、內(nèi)科1 名、手術(shù)室1 名、重癥監(jiān)護(hù)室1 名），圈員參與品管圈活動(dòng)的每個(gè)步驟。活動(dòng)時(shí)間2017 年11 月—2018年6 月。2 人負(fù)責(zé)宣傳、攝影，4 人負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作，4人負(fù)責(zé)收集整理數(shù)據(jù)，2 人負(fù)責(zé)尋找原因。確定活動(dòng)主題為：提高電子病歷系統(tǒng)護(hù)理文書(shū)合格率。全名為：文舒圈，諧音文書(shū)，寓意提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量，讓護(hù)理工作多一份舒心。設(shè)計(jì)圈徽，擬定活動(dòng)計(jì)劃，制作甘特圖。

（2）現(xiàn)狀把握階段數(shù)據(jù)收集整理。活動(dòng)開(kāi)始，抽取參加品管圈小組的四個(gè)科室2017 年3 月—2017年9 月的90 份歸檔病歷，與2017 年11 月40 份運(yùn)行病歷，檢查問(wèn)題由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，檢查所有護(hù)理文書(shū)，包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院護(hù)理評(píng)估單、跌倒、墜床評(píng)估單、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理問(wèn)題防范單、健康教育實(shí)施評(píng)價(jià)單、住院患者離院責(zé)任書(shū)，共11 項(xiàng)，4 名護(hù)理骨干負(fù)責(zé)分析整理資料。得出歸檔病歷合格率為：24.3%，運(yùn)行病歷合格率為15.86%。另外2 人負(fù)責(zé)應(yīng)用問(wèn)卷星軟件，調(diào)查醫(yī)院458 名臨床護(hù)理人員，調(diào)查其對(duì)護(hù)理文書(shū)的認(rèn)知情況、護(hù)理文書(shū)過(guò)程中存在的問(wèn)題、困難與需要培訓(xùn)與改進(jìn)的問(wèn)題。

（3）確定主要原因，制定改進(jìn)方法：根據(jù)以上調(diào)查，利用頭腦風(fēng)暴的方法進(jìn)行因果分析，鼓勵(lì)大家各抒己見(jiàn)，制作魚(yú)骨圖進(jìn)行原因分析，如圖1 所示?？偨Y(jié)得出主要原因?yàn)椋鹤o(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書(shū)重視程度不夠，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏、對(duì)疾病的觀察重點(diǎn)掌握不足、醫(yī)護(hù)溝通不足、護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)、質(zhì)控力度不強(qiáng)等為主要原因[3]。

圖1 護(hù)理文書(shū)合格率低的原因分析魚(yú)骨圖

（4）對(duì)策擬定與實(shí)施：根據(jù)解析原因進(jìn)行對(duì)策擬定，根據(jù)80/20 法則，制定具體對(duì)策有。①更新護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，內(nèi)容全面具體，并在參與品管圈活動(dòng)的科室進(jìn)行全員培訓(xùn)，做到人人掌握。②加強(qiáng)培訓(xùn)，包括護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)方法的培訓(xùn)與科室常見(jiàn)疾病觀察、護(hù)理的培訓(xùn)，以及法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、法律意識(shí)與自我保護(hù)的意識(shí)。③建立科室關(guān)于護(hù)理文書(shū)完善的三級(jí)質(zhì)控體系與獎(jiǎng)懲制度，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。三級(jí)質(zhì)控體系：護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查、質(zhì)控組長(zhǎng)定期全面檢查，組員每人分管一項(xiàng)護(hù)理文書(shū)，隨時(shí)督查。所有質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以照片的形式發(fā)科室微信群，將責(zé)任落到個(gè)人，并督促及時(shí)整改，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，文書(shū)質(zhì)控組長(zhǎng)每個(gè)月進(jìn)行護(hù)理文書(shū)質(zhì)控總結(jié)匯報(bào)，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、并做到持續(xù)改進(jìn)。④更新電子病歷系統(tǒng)中常用護(hù)理記錄模板，優(yōu)化評(píng)估與記錄流程。⑤完善各崗位職責(zé)及督查交接程序，責(zé)任護(hù)士第一時(shí)間完成評(píng)估、記錄，責(zé)任組長(zhǎng)每班督查，并將護(hù)理文書(shū)作為交接班的內(nèi)容。⑥患者入院后住院醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士一起進(jìn)行病史采集與病情評(píng)估工作，加強(qiáng)溝通，避免醫(yī)護(hù)評(píng)估記錄不一致。⑦對(duì)于有爭(zhēng)議的問(wèn)題，多方查找證據(jù)支持，圈員開(kāi)會(huì)商議，必要時(shí)請(qǐng)護(hù)理部定奪[4-5]。

2 結(jié)果

（1）實(shí)施品管圈前后記錄護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷率的比較。歷時(shí)近8 個(gè)月的時(shí)間，參與品管圈的4 個(gè)科室護(hù)理文書(shū)合格率明顯上升，歸檔病歷護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)合格率從24.3%逐漸提高到78.53%，運(yùn)行病歷合格率從15.86%逐漸提高到65.71%，P＜0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)施前后品管圈的合格率進(jìn)行比較，見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理文書(shū)合格率對(duì)比

（2）無(wú)形成果。本次品管圈活動(dòng)，圈員在專(zhuān)業(yè)能力、解決問(wèn)題能力、團(tuán)體交流合作、品管圈手法的運(yùn)用、相關(guān)軟件的應(yīng)用及圖表的繪制上得到了一定程度的提高。

（3）標(biāo)準(zhǔn)化。為了提高護(hù)理文書(shū)的合格率，制定標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程在全院推廣。制度方面：①加強(qiáng)培訓(xùn)工作，包括護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)方法與技巧培訓(xùn)、常見(jiàn)疾病與護(hù)理問(wèn)題的基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)、法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員文書(shū)書(shū)寫(xiě)能力，增強(qiáng)法律意識(shí)與自我保護(hù)意識(shí)。②新入職輪轉(zhuǎn)護(hù)理人員，將護(hù)理文書(shū)列為培訓(xùn)考核的重要內(nèi)容。③各科室建立關(guān)于護(hù)理文書(shū)方面完善的三級(jí)質(zhì)控體系與相應(yīng)的績(jī)效考核機(jī)制。④護(hù)理部加強(qiáng)文書(shū)考核力度，并將考核成績(jī)加入病區(qū)護(hù)理質(zhì)量中，對(duì)于考核不達(dá)標(biāo)的科室，進(jìn)行認(rèn)真的原因分析與整改。工作流程方面：①患者入院后，責(zé)任護(hù)士第一時(shí)間進(jìn)行相關(guān)宣教，測(cè)量生命體征。與住院醫(yī)師共同完成患者病史采集與相關(guān)評(píng)估工作，及時(shí)完成所有護(hù)理文書(shū)內(nèi)容，并與下班人員做好交接，提高首次完成合格率，避免后續(xù)反復(fù)檢查浪費(fèi)時(shí)間，增加工作量。②質(zhì)控組員每人分管一項(xiàng)護(hù)理文書(shū)，隨時(shí)檢查。責(zé)任組長(zhǎng)每日檢查重點(diǎn)病歷，如新入院、出院、預(yù)手術(shù)、手術(shù)、危重、一級(jí)護(hù)理患者的各項(xiàng)護(hù)理文書(shū)。每月做一次護(hù)理文書(shū)質(zhì)量督查反饋會(huì)。護(hù)士長(zhǎng)不定期督查運(yùn)行病歷，并做好出院病歷的嚴(yán)格把關(guān)[6-7]。

3 討論

護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文件的重要組成部分，具有法律效力，應(yīng)當(dāng)以嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度完成對(duì)待，認(rèn)真保管，而在平時(shí)的工作中，由于各種原因，護(hù)理文書(shū)合格率較低，各科室對(duì)護(hù)理文書(shū)的認(rèn)識(shí)與方法也不盡相同，部分問(wèn)題甚至存在發(fā)生糾紛的隱患[8]。因此，我院四個(gè)科室自發(fā)組成品管圈活動(dòng)小組，目的為提高全院護(hù)理文書(shū)的合格率打下基礎(chǔ)。本次活動(dòng)主要從全面發(fā)現(xiàn)所有護(hù)理文書(shū)中存在的問(wèn)題（包括體溫單、醫(yī)囑單、各種評(píng)估單、護(hù)理記錄單等11 項(xiàng)護(hù)理文書(shū)項(xiàng)目），制作魚(yú)骨圖進(jìn)行原因分析，總結(jié)問(wèn)題發(fā)生的主要原因，提出改進(jìn)對(duì)策，并分段實(shí)施檢討，以做到持續(xù)改進(jìn)不斷提高護(hù)理文書(shū)的合格率，提高了護(hù)理文書(shū)的安全性與有效性，減少了因護(hù)理文書(shū)發(fā)生糾紛的隱患，提高了護(hù)理人員的法律意識(shí)[9]。通過(guò)多科護(hù)理聯(lián)合，參與品管圈活動(dòng)的四個(gè)科室護(hù)理文書(shū)的合格率有了明顯的提高，保持著持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，并且合格率遠(yuǎn)高于全院平均水平，達(dá)到了品管圈活動(dòng)的目的，而且加強(qiáng)了各科室之間的溝通，增進(jìn)了相互間的了解，使得全員參與管理，提高了工作積極性，經(jīng)過(guò)各種培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高了護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平與綜合素質(zhì)，并且學(xué)會(huì)了應(yīng)用科學(xué)的方法，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

總之，多科護(hù)理聯(lián)合的品管圈活動(dòng)，不僅在提高護(hù)理文書(shū)的合格率方面有明顯效果，還提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，增進(jìn)多學(xué)科的交流溝通，解決更多的問(wèn)題，值得在臨床推廣應(yīng)用。在此次品管圈活動(dòng)中也存在諸多不足，如因班次原因，部分人員不能按時(shí)參會(huì)，個(gè)別人員積極性不高，以及部分問(wèn)題難以定論等，在今后的活動(dòng)中將不斷改進(jìn)。