頦下入路無充氣腔鏡甲狀腺手術實踐與體會

王軍軼，李亦工，桂 巖，魏松鋒，鄭向前

由于分化型甲狀腺癌預后良好，越來越多的患者已不滿足于手術能夠治愈疾病，而是追求更好的術后外觀和舒適度。因此，近年來腔鏡甲狀腺手術方興未艾。目前，國內完全腔鏡下甲狀腺手術的手術入路方式主要以充CO2氣體經胸乳、口腔前庭入路以及無充氣腋窩入路為主，經過不斷地探索實踐，均取得了較好的臨床和美容效果[1]。上述腔鏡甲狀腺手術均為頸外入路，頸部頦下入路無充氣腔鏡甲狀腺手術迄今未見報道。天津醫科大學腫瘤醫院甲狀腺頸部腫瘤科自2020年11月首創性開展頦下入路無充氣完全腔鏡甲狀腺手術以來，已順利完成7例手術，現將手術實踐結果報道如下，并對手術體會予以總結。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2020年11月—2021年4月在天津醫科大學腫瘤醫院甲狀腺頸部腫瘤科接受頦下入路無充氣腔鏡甲狀腺手術的7例患者。7例患者均在術前接受頸部超聲檢查，考慮為甲狀腺惡性腫瘤或較大的良性腫瘤引發壓迫癥狀，均有手術指征，并且符合如下腔鏡手術標準：良性腫瘤最大直徑≤5 cm；惡性腫瘤考慮為分化型甲狀腺癌，腫瘤最大直徑≤2 cm，并且腫瘤位于腺體內或淺層，非喉返神經走行區域；腫瘤無明顯外侵；無側頸淋巴結轉移和遠處轉移的證據；既往無頸部甲狀腺區域手術史和放療史；無甲狀腺功能亢進或明顯減退。

7例患者均有頸部美容需求，自愿接受頦下入路無充氣腔鏡甲狀腺手術。于術前告知患者可能出現的手術并發癥以及中轉的可能。所有患者及其家屬均于術前簽署手術知情同意書。

1.2 病例資料收集

收集7例患者的人口統計學及臨床病理資料，包括年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、腫瘤大小、手術方式、手術時間、術后住院天數、病理類型、有無吞咽困難和（或）聲音嘶啞等術后并發癥。

1.3 手術操作流程

以單側甲狀腺葉及峽部切除中央區淋巴結清掃手術為例，具體手術操作流程如下。患者全身麻醉后，取仰臥位，肩下墊枕，頭略后仰，常規消毒鋪巾。術者位于患者頭上方12點鐘處，扶鏡助手位于術者身旁，拉鉤助手位于患側。（1）建腔：在患者頦下距下頜骨下緣正中一橫指處作一長約3～4 cm平行下頜骨下緣的弧形切口，直視下電刀切開皮下組織及頸闊肌達到頸深筋膜淺層，于下頜舌骨肌表面下行至舌骨體，越過舌骨沿頸深筋膜淺層繼續分離皮瓣達甲狀軟骨上方，上述過程中使用合適長度的Miccoli拉鉤將皮瓣拉起。到達甲狀軟骨水平后置入30°鏡頭，鏡下使用電鉤繼續分離皮瓣達胸骨上窩，兩側皮瓣游離至胸鎖乳突肌前緣（圖1A、B）。（2）顯露甲狀腺：選擇合適長度的Miccoli拉鉤將頸前皮瓣完全懸吊起后暴露術腔；使用超聲刀和電鉤切開頸白線，分離兩側帶狀肌至顯露甲狀腺峽部；適當分離患側頸前肌，經切口置入長度合適的Miccoli拉鉤牽拉患側頸前肌向外，充分暴露患側甲狀腺及中央區等手術區域。（3）斷腺體上極：以超聲刀切除喉前淋巴結，分離氣管前間隙，離斷甲狀腺峽部并沿氣管向外適度游離腺體，向外下鉗夾腺體，牽拉拓展環甲間隙，暴露甲狀腺上極血管蒂，喉上神經解剖保護或采用規避法緊貼腺體上極操作，梯次凝閉上極血管，必要時可切斷部分胸骨甲狀肌，進一步擴展空間。（4）切除腺葉：采用脫帽法將甲狀腺上極完整游離提起，利用精細被膜解剖技術小心向下分離，確認上甲狀旁腺，神經監護儀探測喉返神經（圖1C），在直視喉返神經狀態下離斷Berry韌帶；緊貼甲狀腺被膜向下分離，超聲刀凝閉甲狀腺中靜脈，向內側翻轉腺體，超聲刀依次間斷凝閉甲狀腺周圍血管，近甲狀腺下極離斷腺體；經切口置入組織標本袋取出標本。（5）中央區淋巴結清掃：在暴露保護喉返神經和食管及氣管的前提下清除中央區淋巴結軟組織，清掃范圍與開放手術一致，必要時清掃范圍可包括上縱隔淋巴結。（6）關閉術腔：仔細檢查創面有無活動性出血點，使用蒸餾水沖洗術腔，用4-0可吸收線連續縫合頸白線，手術野放置負壓引流管，經頦下切口引出，用4-0可吸收線分層縫合頦下切口（圖1D）。

Fig.1 Surgical procedure of gasless endoscopic thyroidectomy via submental approach and postoperative appearance.A:Creation of a surgical cavity by Miccoli suspender hook.B:The surgical cavity was commodious,and vision was clear.C:Endoscopic view of the upper pole of the right thyroid gland cut with an ultrasonically activated scalpel (1:the upper pole of the right thyroid gland;2:recurrent laryngeal nerve;3:superior parathyroid gland;4:common carotid artery;5:strap muscles).D:The picture of a sutured wound.E:Two months after operation (look upward);F:Two months after operation (look straight).

術后2 h可少量飲水，6 h進流質飲食，術后日引流量小于30 mL拔除引流管。如為雙側甲狀腺癌，則按同法再行對側手術，良性腫瘤可縮小切除范圍。所有手術均由同一位高年資醫師完成，術后管理均由同一個醫師團隊執行。

1.4 隨訪

術后1～3個月進行門診隨訪或電話隨訪，檢測甲狀腺及甲狀旁腺功能和血鈣等，行頸部超聲檢查了解有無腫瘤復發或轉移，并查看切口愈合情況及詢問是否有切口疼痛及麻木感、有無頸前不適、外觀是否滿意等。

1.5 統計學方法

2 結 果

7例接受頦下入路無充氣腔鏡甲狀腺手術患者的臨床病理資料和隨訪結果見表1。7例患者中，男性1例，女性6例；平均年齡為（35.0±6.5）歲（范圍：25～43歲）；BMI平均為24.7±4.1 kg/m2（范圍：18.8～31.4 kg/ m2）；腫瘤最大直徑平均為（1.5±1.1）cm（范圍：0.4～3.6 cm）。7例患者均順利完成手術，無中轉開放，其中2例行錐狀葉及峽部切除術，3例行單側腺葉及峽部同側中央區清掃術，2例行全甲狀腺切除+雙中央區清掃術。手術時間平均為（205.0±108.7）min（范圍：60～365 min）；術后平均住院時間為（3.3±0.5）d（范圍：3～4 d）。術后病理診斷結果：結節性甲狀腺腫1例，甲狀腺乳頭狀癌6例；3例被證實有中央區淋巴結轉移。術后并發癥：1例全甲狀腺切除患者出現暫時性低鈣血癥，經對癥處理后緩解；未發生喉返神經損傷、永久性低鈣血癥、吞咽困難和飲水嗆咳等并發癥。

術后隨訪，2例患者于術后1個月時，切口處仍有輕度疼痛感，術后2～3個月緩解；其余患者切口處無明顯疼痛及麻木感。頸前術區均無麻木感，無吞咽不適感。所有患者均對外觀滿意（圖1E、F）。復查期間未發現腫瘤種植、復發或轉移征象。

3 討 論

由于分化型甲狀腺癌惡性程度低且預后良好，因此腔鏡甲狀腺手術成為早期甲狀腺癌治療的熱點。目前，常見的腔鏡甲狀腺手術入路包括經胸乳入路、腋窩入路和口腔前庭入路等多種入路，以及聯合機器人手術操作等。每一種手術入路都有其各自的適應證和優缺點：胸乳入路是最早開展的腔鏡甲狀腺手術入路之一，但由于胸鎖關節的遮擋，加之普通的腔鏡器械不能轉彎，因此在處理中央區下部及上縱隔轉移的淋巴結時會存在困難，盡管近年來可以通過機器人操作解決該問題，但仍面臨不宜普及和費用較高的缺點[1]。經口腔前庭入路在處理中央區及上縱隔淋巴結時，視角無遮擋，更容易在保護喉返神經的同時將淋巴結徹底清除，但該入路將原來經頸部的Ⅰ類切口變為Ⅱ類切口，存在一定的感染隱患，而且對頦神經的損傷容易導致下唇麻木，此外由于術腔狹小導致煙霧聚集，在一定程度上影響了手術流暢度[1-2]。無充氣腋窩入路的優點是術腔空間大以及空氣流動快，避免了煙霧聚集，全程視野清晰；但是，單側腋窩入路由于氣管的阻擋，不能處理對側腺葉病變[3-4]。由此可見，目前各種腔鏡甲狀腺手術入路都各有優缺點，尚無能夠同時滿足無遮擋清掃中央區上縱隔淋巴結、手術全程術腔視野清晰以及可同次處理雙側甲狀腺病變等要求的理想入路。

本組中7例患者接受腔鏡甲狀腺手術均采用頦下小切口入路，該切口位于下頜骨下緣下方約2 cm，與下頜骨下緣平行，是一條長約3～4 cm的弧形切口。于下頜舌骨肌及頸前肌表面分皮瓣到達胸骨上窩，利用Miccoli拉鉤牽拉皮瓣建腔。頦下入路腔鏡甲狀腺手術操作步驟與口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術步驟基本相同，因此具有同次處理雙側病變以及中央區上縱隔清掃無遮擋等優點[2,5]，而且頦下入路避免了口腔前庭入路導致頦神經損傷的可能。該手術入路依靠拉鉤維持術腔，無需充氣，避免了高碳酸血癥和CO2氣體栓塞風險，術腔無煙霧聚集，全程視野清晰，保證手術操作流暢。此外，還可以經切口置入多個拉鉤，協助暴露術野，調整方便，暴露效果也較好，并且避免了經皮穿刺拉鉤損傷頸前皮膚。經過初步嘗試，經頦下切口置入的拉鉤還可以向外側牽開胸鎖乳突肌，暴露側頸區，為完成側頸淋巴結清掃提供顯露條件。并且，頦下入路可以規避下頜骨和胸鎖關節對Ⅱ、Ⅳ區淋巴結的遮擋。

日本學者YAMASHITA等[6]于2002年報道經下頜下小切口腔鏡手術切除單側甲狀腺良性腫瘤39例，均取得較好的療效和滿意的外觀，但該術式切口位于患側舌骨水平以下，切口位置仍較為明顯，并且該組病例不包括惡性腫瘤，均未行中央區淋巴結清掃，此后亦無相關的后續報道。

相較于其他腔鏡甲狀腺手術均為頸外入路，本研究中的改良頦下入路仍屬頸部入路，但切口位置相對隱蔽，患者在正常平視時，其頦下傷口不易察覺，且頦下部位皮膚相對松弛，傷口張力小，瘢痕不明顯，術后外觀滿意度高。此外，由于切口位于上頸部，距離甲狀腺術區較近，分離皮下隧道短，頸前皮瓣分離范圍也較小，理論建腔時間更短。手術后，除部分患者短期內頸部傷口有輕度的疼痛和麻木感以外，頸前甲狀腺區域并無明顯不適癥狀，吞咽進食亦無不適感，頸部舒適度高。

腔鏡甲狀腺手術頦下入路的缺點主要包括以下幾個方面。首先，切口位置雖然較為隱蔽，但仍位于頸部，并非“頸部無痕”，對于頦部脂肪較多或身材較高的患者，其切口位置較為明顯，但是鑒于切口較短，也可采用減張美容縫合技術，以進一步減少術后瘢痕的形成。其次，術中需要借助特殊拉鉤器械Miccoli拉鉤進行建腔以及牽拉頸前肌肉輔助暴露術區，該拉鉤具有可調節角度的懸吊裝置，常規拉鉤無法替代。最后，由于頦下切口較小，需要同時進入鏡頭和腔鏡器械，并且沒有Trocar提供支點，操作時易產生“筷子效應”，操作難度較大，初期手術時間較長。相信隨著操作技術的逐漸嫻熟，手術時間會進一步縮短。對于合并嚴重橋本甲狀腺炎的患者，應慎重選擇本術式，這是因為此類患者的腺體彌漫性增大且質地硬韌，腔鏡器械難以牢固抓取腺體，操作難度極大。本組中病例4即屬此類，由于頸部皮下脂肪較厚，術前觸診對腺體橋本樣改變估計不足，術中操作難度增加，雙側手術時間長達6 h，對手術醫師的體力和意志均是極大的考驗。此外，建議使用直徑為5 mm的腔鏡有利于增加操作空間，但亦可使用常規的10 mm腔鏡；術中可在切口與頦部之間放置濕紗布，避免器械和鏡頭反復摩擦損傷頦部皮膚。

總體而言，頦下入路腔鏡甲狀腺手術具有如下優點。首先，頦下小切口位置隱蔽，術后外觀較好。其次，切口距離甲狀腺更近，皮下隧道的長度是各種腔鏡手術入路中最短的，損傷也最小。第三，無充氣建腔，可避免高碳酸血癥和CO2氣體栓塞風險，同時確保手術全程視野清晰。第四，在保留經口腔前庭入路操作和視角優勢的同時，避免了Ⅱ類切口感染風險和頦神經損傷等并發癥。最后，經頦下切口可置入多個拉鉤，調整方便，可以對中央區甚至側頸區提供良好的顯露效果，同時頦下入路可以規避下頜骨和胸鎖關節對Ⅱ、Ⅳ區淋巴結的遮擋，為腔鏡頸淋巴結清掃提供全新的思路。

綜上所述，頦下入路無充氣腔鏡甲狀腺手術治療經選擇的甲狀腺良惡性腫瘤是一種可行、安全且外觀滿意高的手術方式；但是由于手術例數較少且隨訪時間較短，尚無法全面評估該術式的長期療效，今后仍需繼續積累病例并且開展長期隨訪，以進一步驗證其療效。