體檢發現膽結石，到底如何是好

殷保兵? 復旦大學附屬華山醫院普外科主任醫師、教授、碩士研究生導師，復旦大學膽道疾病研究所常務副所長，中國抗癌協會腫瘤精準治療委員會秘書長兼青委主任委員，CSCO（中國臨床腫瘤學會）膽道學組常務委員，中國醫師協會膽道學組青年委員，上海醫學會膽道學組委員。擅長診治肝膽良惡性腫瘤，包括肝癌、肝血管瘤、膽囊癌、肝門膽管癌等，以及脾臟良惡性腫瘤及門脈高壓脾功能亢進、膽道系統結石以及復發結石的診治。

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“得了膽結石，到底要不要手術？如果做手術，保膽還是切除？”這些是很多膽結石患者常常遇到的難題。而在解決這些問題之前，我們先要了解一下膽囊這個特殊的器官。

在食物消化的過程中，膽囊發揮著重要的作用。它形似梨子，依附于肝臟下方，如“囊袋”一般發揮著濃縮、儲存膽汁等功能。肝細胞持續不斷地工作，每天分泌的膽汁“產量”為800～1000毫升。在不消化食物時，膽汁經膽囊管轉入膽囊內貯存;在消化食物時，膽汁可由膽囊收縮和膽管收縮協同排泌至十二指腸，以促進脂肪的消化分解和脂溶性維生素的吸收等。

膽囊儲存大量濃縮膽汁，它也很容易生病，尤其以膽結石、膽囊炎、膽囊息肉等，是外科常見病、多發病為主。其中，大家熟知的膽結石雖然看似不是什么大病，但疼起來可真的不是鬧著玩兒的，如果盲目放任不管，還可能引發膽管炎、膽囊癌等其他健康隱患。

在我國，膽囊結石的發病率達7%～10%。按照成分來說，膽結石又可分膽固醇型、膽色素型和混合型三種類型，現在膽道感染引起的膽色素型結石的發生率逐漸減少了，大多數情況屬于膽固醇結石。

結石當然不是憑空“長”在膽囊上的，從本質上來說，膽囊膽固醇結石是一種代謝性疾病，通俗來說就是由于營養過剩，膽固醇的排泄量超過了膽汁的溶解承受能力，因而形成膽固醇晶體析出，最終導致膽固醇結石的形成。

部分膽結石可能長期或終生都不產生癥狀，這種膽結石如果個頭不大對人體的危害不大，患者只要定期隨訪即可。但是，部分膽結石如果不及時治療，就猶如體內一顆“定時炸彈”，會在未來的某個時刻突然“爆炸”。

一旦膽結石發生急性嵌頓，會導致上腹疼痛并放射至肩、背部，患者可伴有發熱、黃疸等膽絞痛的典型癥狀。如果膽絞痛沒有緩解，這種機械刺激常常會繼發細菌感染，引起膽囊發炎，嚴重者可出現膽囊積膿、穿孔，發生腹膜炎，甚至感染性休克、肝膿腫等并發癥。

值得注意的是，膽結石尤其是巨大結石長期、慢性地刺激膽囊壁是膽囊癌的重要致病因素，70%左右膽囊癌患者都有膽結石病史。此外，膽囊內細小結石容易落入膽總管，繼發膽總管炎及膽源性胰腺炎。一些大的結石嵌頓、壓迫膽囊及其鄰近器官會形成膽內瘺等。

2020年11月，世界急診外科學會更新發布的《急性結石性膽囊炎的診斷和治療指南》中，明確推薦腹腔鏡膽囊切除術作為該類患者的首選治療方案，即使是老年人也應作為首選治療方法，如有手術禁忌證的患者可選擇藥物保守治療。

不過，并非所有膽結石患者的治療都是“一刀切”，膽囊切除與否，需要有明確的手術指征。只有出現癥狀且反復發作，結石呈淤泥狀、超過2.5厘米巨大結石、膽囊功能已受損等情況才考慮切除膽囊。

很多需要手術的患者希望能夠“保膽取石”，雖然這種手術方式與膽囊切除術的發展息息相關，也契合了患者保留器官的訴求，但因為治療效果不佳且復發率高，如今也未被國際指南作為標準的術式。

為什么“保膽取石”術式被中華醫學會膽道學組認為非規范手術呢？因為膽囊結石僅僅取掉結石并未改變結石形成的內環境，術后膽囊雖然保留但是其收縮功能受損，更容易導致結石的復發，而且未切除的病變膽囊仍存在癌變風險。通俗點講，大部分膽囊結石的患者膽汁成分有問題，單純取石并不能改變膽石癥存在的客觀條件，因此很容易復發。

很多人認為，膽囊是分泌膽汁的器官，切掉會影響消化功能。事實上，膽汁是由肝臟分泌的，而不是膽囊。術后規律飲食、調整飲食結構，切除膽囊后通常不會影響正常生活。

通俗來講，膽囊結石的本質是營養過剩，因而膽結石應以預防為主，特別是要養成健康飲食習慣。

首先，保證飲食規律。一定要好好吃早飯，如果不吃早飯，濃縮的膽汁沒法排空就容易在膽囊淤積，進而形成結石，從而增加膽囊炎的風險。提醒減肥人群，應注意不要追求快速減肥，否則很可能導致膽汁成分比例失調，造成膽固醇的沉淀而形成結石。

其次，限制總熱量的攝入。少進食高油、高脂的食物，以免因膽固醇攝入過多增加結石的風險，或增加膽固醇性膽囊息肉的風險。

最后，適當運動，多飲水。規律的生活習慣對膽結石的預防至關重要。

（劉? ? 蕓? ? 整理）

（編輯? ? 楊小龍）