不同垂直骨面型成年患者顴牙槽嵴有效骨量的CBCT研究

仲偉潔，葉俊杰，王 華，張衛兵，王 林

使用微種植釘的骨支抗近年來被廣泛應用于正畸臨床。然而由于軟組織和鄰近解剖結構的存在，微種植體植入的位置需要謹慎選擇[1-2]。考慮到牙根之間植入脫落率較高，口腔內的其他區域也被用于微種植體的植入，如硬腭、下頜頰棚區和上頜顴牙槽嵴區[3-4]。上頜顴牙槽嵴是顴突向下延伸至上頜第一磨牙牙槽突的骨性隆起，距離牙根較遠，且具有更高的骨密度和頰側骨皮質厚度，因此更有利于微種植體獲得良好的初期穩定性[5]。然而由于鄰近上頜竇，微種植體植入顴牙槽嵴區域時存在穿通竇底的風險[6]。以往關于顴牙槽嵴骨骼特征的研究多關注骨骼形態，骨密度及頰側骨皮質厚度等因素[7-8]。研究表明，垂直骨面型會影響牙槽骨的骨寬度及骨皮質厚度，然而缺乏對不同垂直骨面型患者顴牙槽嵴有效骨量的相關研究[9-10]。

近年來，錐形束CT(cone beam computed tomography, CBCT)成像技術被引入口腔正畸學領域，用于診斷及治療規劃。CBCT具有輻射劑量小、空間分辨率高、成本合理、使用方便等優點，臨床醫生可以通過CBCT來確定患者的頰腭骨寬度、牙根形態、牙周狀態等，且CBCT圖像可高精度分析頜面部結構的任意區域，因此在口腔正畸學的應用越來越廣泛[11]。

本文旨在基于正畸患者的顱頜面部CBCT數據，對不同垂直骨面型患者上頜顴牙槽嵴區的有效骨量進行測量分析和比較，從而為臨床正畸治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗獲得南京醫科大學倫理委員會批準(PJ2018-059-001)，選取2016—2020年就診于南京醫科大學附屬口腔醫院正畸科的67例成年患者，其中男21例，女46例，平均年齡(23.46±3.32)歲。根據SN-MP角分為3組。其中高角組：SN-MP≥40°；均角組：29°≤SN-MP<40°；低角組SN-MP<29°。納入標準：①年齡≥18周歲；②上頜后牙區擁擠<4 mm；③上頜后牙無缺失、無大面積缺損、無種植體；④無根尖囊腫或下頜后牙區頜骨病變；⑤無先天性顱頜面畸形病史及系統病史所致的顱頜面疾病史；⑥無正畸治療史。

1.2 CBCT掃描及圖像處理

所有患者均使用New Tom VG(美中意國際貿易(北京)有限公司，意大利)進行口腔頜面部掃描。掃描參數：電壓：110 kV，電流7.3 mA，視野18 cm×16 cm，曝光時間17 s，圖像間隔及層厚為0.3 mm。應用Dolphin Imaging Version 11.9.20軟件(Dolphin Imaging & Management Solutions公司，美國)對CBCT進行校準及三維測量。

1.3 測量方法和測量項目

研究過程中使用Dolphin軟件，根據Vargas等[12]提出的方法確定測量平面：首先在矢狀面上，調整水平面參考線使其與上頜后牙牙合平面平行；其次在矢狀面上，將水平面參考線和冠狀面參考線交點移動至需測量牙根截面的根尖點；最后在冠狀面上，移動矢狀面參考線，使其通過水平面參考線與顴牙槽嵴的頰側交點，記為P點。在確定的冠狀測量面上，選擇左側第一磨牙近中頰根，第一磨牙遠中頰根、第一磨牙遠中頰根和第二磨牙近中頰根之間三個測量截面，分別記為MB，DB，PR(圖1)。在每個測量截面上過P點分別繪制與上頜后牙牙合平面成65°和70°的兩條直線，并測量兩條直線上顴牙槽嵴的頰側交點至上頜竇底的距離，即為顴牙槽嵴處的有效骨量(BT)，將左側第一磨牙近中頰根，第一磨牙遠中頰根、第一磨牙遠中頰根和第二磨牙近中頰根之間三個測量截面的有效骨量分別記為BT70°-MB、BT65°-MB、BT70°-DB、BT65°-DB、BT70°-PR、BT65°-PR(圖2)。

A:矢狀參考面；B:冠狀參考面；C:測量截面：第一磨牙遠中頰根和第二磨牙近中頰根之間(PR)、第一磨牙遠中頰根(DB)、第一磨牙近中頰根(MB)

A:與牙合平面成65°處的有效骨量(BT65°)；B: 與牙合平面成70°處的有效骨量(BT70°)；P：水平參考線與顴牙槽嵴的頰側交點；黃色線段表示顴牙槽嵴的頰側交點至上頜竇底的距離

1.4 統計學方法

為了減少測量誤差，由同一位醫師間隔一周重復測量1次，組內相關系數均大于0.9，一致性好。應用SPSS 22.0(SPSS Inc. Chicago, IL, 美國)對數據進行統計分析。對所有數據進行正態分布(Shapiro-Wilk檢驗)和方差齊性檢驗(Levene檢驗)，使用獨立樣本t檢驗及單因素方差分析比較不同組間測量值差異，若各組方差齊則使用Tukey事后檢驗，若各組方差不齊則使用Games-Howell事后檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

三組垂直骨面型組間的年齡、SN-MP角、ANB角的測量結果見表1。使用單因素方差比較年齡、SN-MP角、ANB角。結果顯示三組間年齡，ANB角無統計學差異，而SN-MP角存在統計學差異(P<0.05)，說明各組間非研究相關指標不存在統計學差異，而垂直骨面型不同(表1)。

表1 描述性指標的測量結果Tab.1 Measurement results of descriptive indicators

通過對67例患者的測量，結果顯示顴牙槽嵴處測得的有效骨量平均值自第一磨牙近中頰根向后至第一磨牙遠中頰根和第二磨牙近中頰根之間逐漸減小。在與上頜后牙牙合平面成70°處測得的有效骨量分別為第一磨牙近中頰根處(3.00±1.13)mm、第一磨牙遠中頰根處(2.71±1.00)mm、第一磨牙遠中頰根和第二磨牙近中頰根之間(2.65±0.90)mm；與上頜后牙牙合平面成65°處測得的有效骨量分別為第一磨牙近中頰根處(2.76±1.08)mm、第一磨牙遠中頰根處(2.49±0.94)mm、第一磨牙遠中頰根和第二磨牙近中頰根之間(2.47±0.85)mm對與上頜后牙牙合平面成70°與65°處測得的有效骨量比較發現，盡管在三個測量截面處均無統計學差異，但與牙合平面成65°處測得的有效骨量平均值、最小值、最大值均小于與牙合平面成70°處(表2)。

表2 顴牙槽嵴有效骨量測量結果Tab.2 Measurement results of infrazygomatic crest bone depth mm

進一步對不同垂直骨面型患者顴牙槽嵴處測得的有效骨量進行組間單因素方差分析，結果顯示高角組，均角組和低角組患者在第一磨牙近中頰根，第一磨牙遠中頰根及第一磨牙遠中頰根和第二磨牙近中頰根之間這三個測量截面處測得的有效骨量均無統計學差異(表3)。

表3 不同垂直骨面型顴牙槽嵴有效骨量測量結果比較Tab.3 Comparison of measurement results between different vertical skeletal patterns mm

3 討 論

本研究旨在為臨床醫生在上頜顴牙槽嵴區植入微種植體位置的選擇提供參考。本研究參考Vargas等[12]的測量方法，選擇與上頜第一磨牙根尖點齊平斜向上方測量有效骨量，這一測量平面的選擇有效避免了植入時損傷上頜磨牙牙根的風險[13]。

關于顴牙槽嵴區域微種植體植入的合適位置尚存在一定爭議。張倩倩等[14]通過對60例成年患者的CBCT測量，建議將顴牙槽嵴微種植體的植入位置盡可能趨向遠中。根據Liou等[7]對16例成年患者CBCT研究后認為，顴牙槽嵴區域微種植體的植入位點在上頜牙合平面和上頜第一磨牙根方14～16 mm處，與上頜牙合平面成55～75°。本研究的測量結果發現，自第一磨牙近中根向后至第一磨牙和第二磨牙之間，顴牙槽嵴區的有效骨量逐漸減小；相同測量截面處，與牙合平面成65°處測得的有效骨量平均值小于與牙合平面成70°處。因此建議選擇第一磨牙近中頰根處，在根尖水平與牙合平面成70°植入微種植體。該研究結果所得出的植入高度及角度與Murugesan等[15]針對印度人的研究相一致。

根據Baumgartel等[16]對29例干燥頭顱的CBCT數據研究，當使用6 mm及以上微種植體植入顴牙槽嵴區域時存在穿通上頜竇底的風險。但林錦榮[17]認為，在上頜顴牙槽嵴處植入微種植體，只要嚴格遵守無菌原則，即使穿通上頜竇底也不會誘發上頜竇感染。本研究發現，在所有測量截面測得的顴牙槽嵴有效骨量平均值均小于4 mm，考慮到牙槽黏膜的存在微種植體不可能完全植入骨內，建議選擇6 mm短種植體以減少穿通上頜竇底的風險。

根據“Wolff定律”，骨骼結構會適應力學刺激進行改建[18]。多項研究證實低角型患者的咀嚼肌力大于均角型和高角型患者[19-22]。多項研究結果顯示，低角組患者在下頜磨牙區及頰棚區骨量和骨皮質厚度大于高角組及低角組患者[23-24]。本研究對不同垂直骨面型患者顴牙槽嵴區域的有效骨量比較結果顯示，不同垂直骨面型患者有效骨量并無差異。該結果與Vargas等[12]研究結果相一致，這可能是由于相較于下頜磨牙區，上頜磨牙區承擔的咀嚼力較小，不同垂直骨面型顴牙槽嵴區骨骼針對咀嚼肌力的適應性改建差異較小。

4 結 論

上頜顴牙槽嵴區宜選用6 mm短種植體于第一磨牙近中頰根處，在根尖水平與牙合平面成70°植入以減少植入后的風險。不同垂直骨面型患者顴牙槽嵴區域的有效骨量測量值無統計學差異。建議微種植體植入術前拍攝CBCT，對植入風險進行充分評估與告知。