血清NGAL、Scr、TBil在慢性乙型肝炎肝硬化患者預后評估中的應用價值*

周漢義 周俊豪 朱建光

咸寧市中心醫院(湖北科技學院附屬第一醫院)檢驗科 (湖北 咸寧， 437100)

慢性乙型肝炎(CHB)是由感染乙型肝炎病毒(HBV)引起，病程超過半年，或發病日期不明確而伴有慢性肝炎表現的疾病。CHB在中國有較高感染率，肝臟受到HBV侵襲，會引起肝臟損害和炎癥反應，進而導致肝纖維化最終發展為肝硬化[1]。肝硬化常被認為是肝臟疾病發展的終末階段，嚴重影響患者預后情況。全球約30%肝硬化患者死于HBV相關的肝硬化，而慢性HBV感染5年內發展為肝硬化的幾率為8%～20%[2]，因此準確評估乙型肝炎肝硬化的嚴重程度及預測預后對指導臨床工作具有重要的價值。基于此，本研究就重點探討血清肌酐(Scr)、總膽紅素(TBil)及中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)與慢性乙型肝炎肝硬化(CHB-LC)患者嚴重程度及預后的關系，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年6月至2019年12月于本院確診并治療的CHB-LC患者122例(觀察組)，其中男性68例，女性54例，平均年齡(43.17±4.99)歲，經MRI診斷均已發生肝硬化。另選取同時期于本院體檢健康人群100例(對照組)，其中男性53例，女性47例，平均年齡(42.41±5.70)歲。兩組患者年齡、性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①符合中華醫學會肝病分會發布的《慢性乙型肝炎防治指南(2015版)》[3]，并經《肝硬化中西醫結合診療共識》影像學及血液學檢查確診為CHB-LC[4]；②入院時無肝衰竭；③年齡>18歲；④對本研究內容知情同意，臨床資料完整，患者及家屬配合度高。排除標準：①非CHB引起的肝硬化、肝癌、肝腎綜合征患者；②合并其他因素導致的肝損傷者；③合并腎病綜合征、嚴重腎功能不全等影響觀察指標的疾病；④孕婦及哺乳期婦女；⑤存在免疫性疾病者。該研究經本院道德倫理委員會批準通過，所有樣品采集均取得患者及家屬知情并簽署同意書，且符合世界醫學協會《赫爾辛基宣言》。

1.2 樣本采集及檢測 所有觀察組患者于入院次日清晨空腹狀態采集肘靜脈血5 ml，對照組患者于體檢時空腹狀態采集肘靜脈血5 ml，3 000 r/min離心15 min，并分離上層血清，將血清樣本置于-20℃冰箱待檢。采用全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特AU5800)及配套試劑盒檢測血清Scr及TBil、谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)；采用酶聯免疫吸附法檢測血清NGAL水平(試劑盒購自美國Quidel)。采用全自動血凝儀(型號：CA-7000)檢測凝血酶原標準化比值(INR)，儀器購自日本Sysmex公司。操作方法均由經驗豐富的檢驗人員按照說明書進行。

1.3 Child-Pugh分級 根據指標檢測結果及臨床表現進行肝臟功能Child-Pugh分級[5]。評分標準如表1，Child-Pugh分級，A級：5～6分，B級：7～9分，C級：≥10分，分值越高，肝臟儲備功能越差。肝硬化組患者A級69例，B級38例，C級15例。

表1 Child-Pugh分級評分標準

1.4 預后評估 根據患者6個月內預后情況分為預后良好組和預后不良組，若患者肝功能出現消化道嚴重出血、肝昏迷、嚴重繼發感染及肝癌等不良事件、隨訪期間死亡定義為預后不良。患者癥狀消失、肝功能有所好轉、未發生上述不良事件或死亡則定義為預后良好。

2 結果

2.1 兩組受試者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、病程、吸煙史比較差異均無統計學意義(P>0.05)，觀察組患者酗酒占比及AST、ALT、INR、Scr、TBil、NGAL高于對照組患者(P<0.05)。見表2。

表2 一般資料在兩組患者間比較

2.2 不同Child-Pugh分級患者指標比較 與Child-Pugh A級相比，B級、C級患者血清Scr、TBil及AST、ALT、INR、NGAL水平升高(P<0.05)，詳見表3。

表3 各指標在不同Child-Pugh分級患者間比較

2.3 不同程度肝硬化患者指標比較 預后良好組患者血清Scr、TBil及AST、ALT、INR、NGAL水平、酗酒比例低于預后不良組(P<0.05)。詳見表4。

表4 各指標在不同程度肝硬化患者預后間比較

2.4 影響CHB-LC患者預后的因素分析 通過采用COX回歸分析顯示，NGAL、Scr是影響乙肝肝硬化預后的主要因素，見表5。

表5 影響CHB-LC患者預后的因素

2.5 血清Scr、NGAL對慢性乙肝患者肝硬化的診斷價值 ROC曲線顯示，血清Scr、NGAL對CHB-LC患者預后診斷的AUC為0.798(95%CI：0.697～0.899)，截斷值為9.600 mmol/L，敏感度為64.9%，特異性為94.1%；血清NGAL對CHB-LC患者預后診斷的AUC為0.821(95%CI：0.722～0.919)，截斷值為171.850 U/L，敏感度為78.4%，特異性為83.5%；兩指標聯合診斷CHB-LC發生的AUC為0.908(95%CI：0.835～0.981)，敏感度為86.5%，特異性為90.6%；詳見圖1。

圖1 血清Scr、NGAL對慢性乙肝患者肝硬化的診斷價值

3 討論

CHB患者在我國已超過3 000萬人，每年因慢性乙肝相關疾病(乙型肝炎后肝硬化、原發性肝癌等)死亡患者超過35萬人[6,7]，酒精性肝病、HBV引起的慢性感染是全世界范圍內肝硬化的主要原因[8]。有學者認為HBV感染是中國肝硬化的主要原因，HBV感染家族史是與HBV相關的肝硬化所引起的早發性肝細胞癌患者的獨立危險因素[9，10]。肝硬化的嚴重程度也是單個小肝癌(最大徑≤3 cm)選擇肝切除還是局部消融的影響因素[11]。

國際腹水組織于2017年將肝硬化第1階段急性腎損傷定義為48 h內Scr從3個月內穩定值急劇增加≥0.3 mg/dl或≥50%，入院基線Scr較高的肝硬化患者在院內發生急性腎損傷的風險較高，并且更有可能出現急性腎損傷進展并降低生存率[12]。乙型肝炎相關的急、慢性肝功能衰竭可能與氧化應激、炎癥、壞死和凋亡有關，有研究結果顯示肝硬化患者血清TBil表達量高于CHB患者與健康對照組，而急、慢性肝衰竭患者水平最高[13]。發生肝硬化的肝臟具有比正常肝更好的缺血耐受性，吳欽梅等[14]發現與肝炎組相比，酒精性肝硬化組TBil明顯升高，患者血脂水平中膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇均與TBil呈負相關，血脂隨著肝功能損害程度的加重而呈現降低趨勢。盛棋躍等[15]經單因素分析顯示TBil、Scr等是影響肝硬化并發自發性細菌性腹膜炎患者預后的相關因素。肝臟是體內代謝最活躍的器官和物質能量代謝中心，檢測AST、ALT、INR、Scr、TBil這些指標變化對臨床肝功能的了解及診斷具有重要的意義[16]。本研究結果顯示，觀察組患者血清Scr、TBil及AST、ALT、INR較對照組均有升高，提示Scr、TBil、AST、ALT、INR作為常規檢測指標在CHB-LC患者血清中呈高表達， 一者可能是由于肝硬化患者或出現腎損傷狀態，Scr表達升高，腎小球濾過能力下降，可能會導致肝腎綜合征進而加重肝硬化進程；二者可能與發生肝硬化的肝臟產生代償，由于肝硬化的發展，病理血管生成導致異常結節發生及肝臟致密度的改變，這能會造成TBil水平的升高。另外根據Child-Pugh分級，本研究發現B級、C級患者血清Scr、TBil、AST、ALT、INR水平高于A級患者，進一步說明肝功能指標水平可能與肝功能嚴重程度有一定關系，而B級、C級相較差異不明顯，可能原因為本研究樣本量的限制。

NGAL是近年來發現的一種新的損傷標志物，常被用于預測腎功能損傷或腎衰竭或患者預后情況，但在肝硬化患者及評估預后方面應用較少[17]。國外有學者通過分析尿液中NGAL水平對急性失代償肝硬化患者預后情況進行評估顯示，慢性肝衰竭急性發作的肝硬化患者尿NGAL水平顯著高于非慢性肝衰竭急性發作的肝硬化患者，同時也是慢性肝衰竭急性發作患者發生的肝硬化獨立因素[18]。本研究結果顯示，觀察組患者血清NGAL水平明顯高于對照組患者，且不同Child-Pugh分級及不同預后患者NGAL水平也有明顯的差異，出現此種情況原因可能是由于CHB-LC患者容易發生感染、腹水及上消化出血等并發癥，這些并發癥可能會造成血清患者NGAL水平升高，導致患者預后情況較差。COX回歸分析顯示，血清NGAL、Scr水平是影響CHB-LC預后的主要因素，此結果進一步說明血清NGAL水平在CHB-LC患者病情嚴重程度及預后評估中具有重要的意義。此外，本研究發現血清Scr、NGAL水平對CHB-LC患者預后的預測價值具有一定價值，AUC分別為0.798與0.821，且聯合評估可提高評估靈敏度與特異性，提示檢測血清Scr、NGAL水平可提高CHB-LC患者預后預測的效能，可為臨床此類患者預后評估提供一定幫助。

綜上所述，CHB-LC患者血清中Scr、TBil及AST、ALT、INR、NGAL水平均較高，且與肝功能分級及預后情況有一定的關系，其中Scr、NGAL是影響CHB-LC患者預后的獨立危險因素且對預后的預測效能較好，二者均可作為患者預后的預測指標。但是由于本研究納入樣本量數量較小，未具體分析CHB-LC不同分型情況，其臨床應用價值還有待擴大驗證，未來可通過擴大樣本數以及引入其他評估方法進行聯合評估或補充研究。