乙型肝炎病毒相關慢加急性肝衰竭患者血清PCT與肝功能參數的相關性分析

鄭義彬 王愛國 陳 沖 楊靜秋

重慶市開州區人民醫院感染科 (重慶， 405400)

在我國，慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染是大多數終末期肝病和肝病相關死亡的主要原因[1]。慢性HBV感染的自然史包括免疫耐受期、免疫清除(活動)期、低復制期、HBeAg陰性CHB期和HBsAg陰性期5個階段[2]。急性加重和嚴重急性加重是指慢性HBV感染患者在肝炎暴發期發生的嚴重肝損傷[3]。如果肝臟損傷進一步惡化，最終發展為肝失代償和慢加急性肝功能衰竭(ACLF)。血清降鈣素原(PCT)是一種降鈣素前體激素，在細菌感染時濃度升高，在病毒感染和非特異性炎癥性疾病中保持低濃度[4]。但在ACLF、急性肝功能衰竭(ALF)或肝失代償患者中發現PCT水平升高[5，6]。此外，PCT可以評估ACLF全身性炎癥反應程度并預測預后[7，8]。然而，我們對HBV-ACLF患者血清PCT濃度與肝功能參數的相關性知之甚少。本研究通過檢測HBV-ACLF患者血清PCT來評估血清PCT濃度與肝功能參數的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2019年12月在我院就診的HBV-ACLF患者，根據《肝功能衰竭診治指南(2012年版)》[9]進行標準化治療：一般支持及人工肝支持系統治療。HBV-ACLF：在慢性肝病基礎上，4周內表現為急性肝損傷，黃疸[血清膽紅素(TBil)≥常值上限10倍或每日上升17.1 μmol/L])并發凝血功能障礙[國際標準化比率(INR)≧1.5或凝血酶原活動度(PTA)<40%]；臨床癥狀為腹水和/或肝性腦病。納入標準：年齡≧18歲；符合HBV-ACLF診斷標準。排除標準：肝性腦病Ⅲ～Ⅳ；終末期肝病模型(MELD)≥30；經擴容仍糾正不了的循環衰竭；存在細菌感染患者；其他肝炎病毒和/或人類免疫缺陷病毒患者；妊娠、甲狀腺腫瘤患者、肝細胞癌等惡性腫瘤病史患者；住院期間死亡患者；臨床資料不全患者。最終納入HBV-ACLF患者109例，男85例，女24例；年齡24～78歲，平均(50.55±9.85)歲。本研究經我院倫理委員會通過且獲得批準。

1.2 數據收集 一般資料收集：年齡，性別，肝功能參數(入院時和治療2周后)： TBil、直接膽紅素(DBil)、間接膽紅素(IBil)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)。凝血功能參數：凝血酶原時間(PT)、PTA。炎癥指標參數：白細胞計數(WBC)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、同型半胱氨酸(Hcy)。腎功能參數：血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、腎小球濾過率(GFR)。電解質參數：鉀離子(K+)、鈉離子(Na+)、氯離子(Cl-)。

1.3 血清PCT濃度測定 在入院時和治療2周后從靜脈穿刺處采集外周血10 ml，1 500 rpm離心10 min，棄上清液，使用全自動螢光免疫分析儀KRYPTOR通過自動化免疫熒光分析測定血清PCT濃度。根據血清PCT水平分為3組：正常組(n=33)，PCT≤0.5 ng/ml；升高組(n=46)，PCT 0.5～1.0 ng/ml；高度升高組(n=30)，PCT>1.0 ng/ml。

2 結果

2.1 入院時患者血清PCT濃度與肝功能參數相關性分析 血清PCT濃度與TBil、DBil、IBil、ALT、AST均呈正相關性(r=0.335、0.334、0.369、0.250、0.471，P<0.05)，見圖1。

2.2 3組患者入院時臨床資料比較 3組患者入院時肝功能參數(TBil、DBil、IBil、ALT、AST)、炎癥指標參數(WBC、CRP、IL-6、Hcy)、腎功能參數(BUN、Cr、GFR)比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

圖1 血清PCT濃度與肝功能指標的散點圖

表1 3組患者一般臨床資料比較

2.3 血清PCT的多元有序Logistic回歸分析 多元有序Logistic回歸分析示：TBil、DBil、IBil、ALT、AST、IL-6、Cr是血清PCT的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

2.4 治療2周后PCT、肝功能參數變化情況 治療2周后的PCT、TBil、DBil、IBil、ALT、AST濃度均低于治療前(P<0.05)。見表3及圖2。治療2周后血清PCT與TBil、DBil、IBil、ALT、AST均呈正相關性(r=0.220、0.240、0.213、0.205、0.273，P<0.05)，見圖3。

表2 血清PCT的多元有序Logistic回歸分析結果

表3 治療前后肝功能參數變化特點

圖2 治療前后PCT濃度變化特點

圖3 治療2周后血清PCT濃度與肝功能參數的散點圖

3 討論

HBV-ACLF是我國HBV相關性終末期肝病常見的臨床表現，其患者肝功能惡化是影響HBV-ACLF患者預后的關鍵因素[10]。本研究對109例HBV-ACLF患者進行臨床觀察，證實入院時HBV-ACLF患者血清PCT濃度與其肝功能參數存在顯著相關性。進一步研究顯示：治療2周后，上述關系依然存在。結果提示，PCT濃度升高是HBV-ACLF患者肝功能進一步惡化的一個重要警示信號。

PCT是一種廣泛應用于細菌感染診斷的生物標志物。在炎癥反應中，特別是由細菌感染引起的炎癥反應中，各種組織(肝、肺、腎、腎上腺、前列腺、小腸和睪丸等)和細胞(外周血單核細胞和粒細胞)均可以產生并釋放PCT到外循環中。然而，肝臟是PCT產生的最重要部位。從理論上講，肝臟疾病會影響PCT合成，降低血清PCT濃度。然而，臨床觀察發現脂肪性肝炎和單純脂肪變性患者血清PCT水平高于對照組[11]。Rule等[12]發現慢性肝病患者(PCT=0.104 ng/ml)與ALF患者(PCT=2.0 ng/ml)之間的PCT濃度存在顯著差異。Sugihara等[8]也發現，與非ALF患者相比，ALF患者血清PCT濃度顯著升高(P< 0.01)。這與本研究所觀察到的結果較為一致。重要的是，HBV-ACLF患者治療2周后血清PCT濃度依然處于較高水平。在晚期肝臟疾病患者中，即使沒有細菌感染，基線血清PCT濃度也會升高，表明肝臟與PCT之間關系復雜。目前對于HBV-ACLF患者血清PCT濃度升高具體機制不完全清楚，系統炎癥和免疫系統失調是HBV-ACLF自然病史中涉及到的主要生理病理過程，因此這可能與血清PCT濃度升高有關[13]：①內毒素有助于激活ACLF患者的先天免疫系統，通過小腸和結腸直接釋放到循環中，導致大量PCT合成；②肝損傷會導致大量肝細胞死亡，釋放損傷相關分子模式，再進一步通過傳感器和效應器細胞，釋放IL-6等炎癥因子，誘導PCT表達。最近一項研究發現ALF患者外周血巨噬細胞也可釋放PCT[14]。

本研究發現HBV-ACLF患者血清PCT濃度與TBil、DBil、IBil、ALT、AST均呈正相關；治療2周后，血清PCT濃度依然與TBil、DBil、IBil、ALT、AST均呈正相關。表明，血清PCT濃度升高與HBV-ACLF患者肝功能惡化存在較強相關性。PCT增加會加速肝細胞損傷，導致惡性循環。早有研究表明肝功能與多個生化指標密切相關，其中WBC、PCT與CRP最具有代表性，PCT是目前廣泛應用的預測炎性疾病的實驗室敏感性指標[15]。PCT檢測具有高效、敏感、體外性質穩定等特點，健康人血清中PCT含量極低, 一般在0.45 ng/ml以下，只有在嚴重細菌感染或膿毒癥時血清PCT水平才會明顯升高，PCT水平可以預示肝炎及肝硬化患者細菌感染的嚴重程度，并且隨著患者感染嚴重程度的增加，PCT水平也有相應提升，推測PCT與患者肝功能指標呈正相關[16]。Sauer等[17]研究發現，即使是極低濃度血清PCT濃度(起始濃度為0.25 ng/ml)中也能引發劑量依賴的肝細胞裂解反應，細胞培養上清液中乳酸脫氫酶水平升高[與對照組相比，升高(2.04±0.07)倍]。研究還表明，PCT劑量依賴性的方式能夠影響細胞功能，如增殖、誘導細胞凋亡，新陳代謝，完整性、微白蛋白合成和控制細胞解毒能力等[13]。這提示PCT可能是引起肝細胞功能障礙和細胞完整性損傷的原因。事實上，HBV-ACLF患者血清PCT濃度與肝功能惡化之間互成惡性循環關系。本研究排除存在感染跡象的HBV-ACLF患者，PCT作為無菌性炎癥和肝功能惡化循環一部分，PCT可能自行釋放進入體循環，導致晚期肝病患者PCT水平升高。

ALF表現為嚴重肝損害，導致功能紊亂(合成、解毒、排泄和生物轉化)或失代償，進一步導致臨床綜合征，包括凝血病、黃疸、肝性腦病和腹水。有研究證實PCT在肝臟疾病患者預后預測中起著重要作用。Sugihara等[8]發現當血清PCT濃度≥0.5 ng/ml時，ALF患者的累積生存率顯著降低。另外一項研究發現血清PCT濃度≥1.0 ng/ml可以預測肝硬化患者90 d的死亡率[18]。血清PCT濃度與肝功能惡化之間關系的可能是血清PCT濃度與肝臟疾病患者預后關聯的原因。Rule等[12]發現，伴隨感染的ALF患者血清PCT濃度雖然升高，但PCT檢測在鑒別ALF患者非細菌性與細菌性感染方面表現很差。同樣，Mallet等[19]認為血清PCT濃度對ALF患者感染的診斷價值與肝臟疾病病因有關，而與是否細菌感染無關。Qu等[20]證實血清PCT濃度在鑒別是否細菌感染時，受TBil影響。結合本研究結果血清PCT濃度與肝功能惡化相關及上研究結果，似乎提供一定臨床證據：血清PCT濃度在鑒別是否細菌感染的價值可能受到肝功能影響。對于嚴重肝臟疾病患者，血清PCT濃度似乎診斷細菌感染效能不足。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究為單中心的回顧性研究，樣本量較少，對本研究結果產生偏倚。此外，本研究僅為臨床觀察性研究，血清PCT濃度與肝功能相關性的具體機制還有待進一步闡明。最后，在排除感染跡象的HBV-ACLF患者時，可能會出現一定偏差，尤其是對于那些低級別細菌感染的患者。綜上所述，HBV-ACLF患者血清PCT濃度與肝功能參數存在顯著相關性。治療2周后，上述關系依然存在。提示血清PCT濃度升高是HBV-ACLF患者肝功能惡化的一個警示信號。