結節性惡性黑素瘤一例

朱雅婧 劉于媛 張錦麗 黃 虹

1云南中醫藥大學，昆明，650500；2云南中醫藥大學第一附屬醫院/云南省中醫醫院，昆明，650021

臨床資料患者，女，30歲。因左上臂伸側暗紅結節5年余，加重1年就診。自訴5年前無明顯誘因左上臂伸側出現黃豆大紅色結節，稍高出皮膚表面，時有癢痛，曾至“某皮膚病專科醫院”就診，未明確診斷，予外用藥膏(具體不詳)局部外搽，皮損未消失，疼痛稍有緩解，停藥后癥狀反復。后至社區醫院行局部針灸治療(具體不詳)，皮損消退不明顯。近一年來，皮損逐漸增大，明顯高出皮膚，且周圍出現色素暈，于2020年6月24日至我院就診。既往體健，否認“糖尿病、高血壓”等慢性內科病史；無“結核、肝炎”等傳染病史；否認藥物及食物過敏史；否認手術及其他外傷史。否認家族性遺傳病史，否認家族性腫瘤病史。

體格檢查：一般情況好，各系統檢查均正常，全身淺表淋巴結未觸及增大。

皮膚科檢查：左上臂伸側可見一約1.2 cm×1.2 cm暗紅色結節，高出皮膚約0.3 cm，表面無潰破，少許鱗屑覆蓋，質地中等，邊界清楚，有輕微壓痛，結節周圍皮膚有不規則色素暈(圖1)。

圖1 左上臂伸側可見一暗紅色結節，高出皮膚，表面無潰破，少許鱗屑覆蓋，質地中等，邊界清楚，結節周圍皮膚有不規則色素暈 圖2 皮損組織病理 2a：表皮突消失，萎縮變薄，真皮層見腫瘤細胞彌漫性浸潤(HE，×40)；2b：真皮層見大量腫瘤細胞彌漫性浸潤(HE，×200)；2c：細胞核大、異形，可見大量核分裂像(HE，×400) 圖3 免疫組化(×400) 3a：MelanA(+)；3b：S-100(+)；3c：SOX-10(+)；3d：Ki-67(陽性細胞約30%)

實驗室檢查：血常規、肝腎功、血脂、空腹血糖均正常。左上肢皮損組織病理：表皮稍角化過度，皮突消失，萎縮變薄，真皮層見大量腫瘤細胞彌漫性浸潤，細胞核大、異形，可見大量核分裂像(圖2)。免疫組化：MelanA(+)(圖3a)、S-100(+)(圖3b)、SOX-10(+)(圖3c)、Ki-67(陽性細胞約30%)(圖3d)、P53(陽性細胞約10%)、CD34(血管陽)；HMB-45、CD68、CK、CD38、Des、MoyD1、Mygenin均為陰性表達。Clark分級，IV級。

診斷：結節性惡性黑素瘤。

討論惡性黑素瘤(malignant melanoma，MM)是來源于黑素細胞的一種高度惡性的腫瘤，發病率排在基底細胞癌、鱗狀細胞癌之后[1]。其中95%的黑素瘤發生在皮膚(cutaneous melanomas，CM)[2]。近年來我國惡性黑素瘤的發病率也呈現出逐年增高的趨勢，據統計，平均每年新發病例數可達2萬多[3]。根據惡性黑素瘤的發病方式、部位、起源、病程及預后的不同，可分為原位性惡性黑素瘤和侵襲性惡性黑素瘤。其中侵襲性惡性黑素瘤又分為惡性雀斑樣黑素瘤、淺表擴散性惡性黑素瘤、肢端性惡性黑素瘤、結節性惡性黑素瘤。

結節性黑素瘤(nodular malignant melanoma，NM)是一種處于垂直生長期的MM亞型，可發生于身體的任何部位，常見有頭面頸、軀干、足底及下肢等任何部位，所占比例可達到所有黑素瘤中占10%～15%，顏色可從珍珠色，灰色至黑色，為隆起的丘疹或斑塊，偶爾呈息肉樣，甚至有蒂。NM幾乎不含色素，但如果含有色素，則更像血管源性腫瘤[4]。從組織病理變化來看，結節性惡性黑素瘤沒有放射狀生長期，從一開始就進入了垂直生長期。此型往往看不到表皮內的變化。大細胞侵犯真皮，并出現瘤細胞結節，此種結節與淺表擴散性惡性黑素瘤中所見之結節不能區別，但臨近表皮內病變是一個重要的分型診斷指征。從免疫組化來看，常用的標志物有 S-100蛋白、HMB-45和Melan-A等。因為S-100蛋白除了表達于黑素細胞外，也可表達于神經組織和樹突狀細胞，其敏感性高，但特異性較低，而HMB-45特異性高，敏感性低，因此臨床上聯合以上兩種標記物綜合評判。Ohnishi 等[5]認為Melan-A的敏感性和特異性最高。

結節性黑素瘤極易發生誤診，尤其面頸部及上肢發生的NM[6]，癥狀較輕，且無特殊臨床表現，容易被忽視，一旦發生轉移，預后極差，因此在診斷時應格外重視，常常需要與肉芽腫、血管瘤、結節病及藍痣等進行鑒別診斷。本例患者皮損表現為凸起表面的暗紅色結節，表面無破潰，且臨床癥狀輕微，單看皮損，易被誤診為肉芽腫及結節病。部分結節病初發時皮損表現為無痛性膚色皮下結節，無破潰，也可合并紅斑或暗紫色斑塊等表現，多伴慢性輕度系統受累，肺部累及最常見；而環狀肉芽腫可出現在四肢，表現為丘疹或結節樣，伴劇烈瘙癢等，單從臨床癥狀和皮損表現來看，極易混淆，但該病例在結節性皮損周圍有不規則褐色色素暈，與常見肉芽腫及結節病相比，存在有一定特異性，結合病史，無系統性疾病和內臟損害表現，予進一步組織病理檢查后明確診斷為IV期NM。筆者認為，結節性惡性黑素瘤作為惡性黑素瘤的一個臨床分型，具備惡性黑素瘤的臨床表現之一即皮損周圍出現色素沉著，可提示臨床醫生，在出現單個結節樣或肉芽腫樣皮損時，若皮損周圍伴隨有色素沉著，當高度懷疑NM可能。當然還存在很多需要探討的部分，例如該患者初期皮損稍高于皮表，在進行完針灸治療后，出現皮損一年內的快速改變，是否因為物理刺激后，發生病理性改變，還有待進一步研究。

治療方面，本例患者明確診斷后，轉至腫瘤醫院行局部手術治療，住院期間行擴大切除手術，術后病檢結果與我院一致，并聯合4次順鉑加達卡巴嗪化療，化療后每三個月復查一次，目前復查結果無異常。

(特別致謝云南省中醫醫院、云南省中醫皮膚病專科醫院王金容老師對本文的指導)