脈絡(luò)膜黑色素瘤的超聲影像分析

趙云 郭金喜 許建鋒 解銘

脈絡(luò)膜黑色素瘤(melanoma of choroid)是一種轉(zhuǎn)移率高、死亡率高的惡性腫瘤，也是成年人最常見(jiàn)的、發(fā)生率僅次于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的眼內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤[1,2]，其惡性程度高，早期診斷有十分重要的臨床價(jià)值。超聲檢查具有靈活性、隨意性、實(shí)時(shí)性、無(wú)創(chuàng)性，易于操作，而且可以及時(shí)獲取檢查結(jié)果，檢查費(fèi)用也相對(duì)低廉，可以短期內(nèi)對(duì)病變進(jìn)行反復(fù)多次檢查。同時(shí)眼部B型超聲能直接觀察腫物大小、形態(tài)、內(nèi)回聲、邊界及繼發(fā)改變等，并從影像學(xué)的角度提出獨(dú)特見(jiàn)解。本組研究旨在探討超聲為脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷與鑒別診斷中提供的影像學(xué)價(jià)值及臨床價(jià)值。

資料與方法

一、一般材料

選取2013年8月至2020年10月就診于河北省眼科醫(yī)院并經(jīng)臨床與病理學(xué)綜合診斷確診為脈絡(luò)膜黑色素瘤的患者45例(45只眼)，其中男性25例(25只眼)，女性20例(20只眼)，右眼18例(18只眼),左眼只37例(37只眼)，均為單眼發(fā)病，年齡28～87歲，平均59.3歲。所有患者均兩位主治醫(yī)師以上超聲醫(yī)生行眼科B型超聲檢查與診斷。對(duì)所有患者的臨床資料與超聲影像資料進(jìn)行回顧性分析。

二、儀器與方法

1.儀器：采用法國(guó)產(chǎn)BVI眼科專用A/B超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率為10 MHz。

2.方法：患者采取仰臥位輕閉雙眼，眼瞼涂適量耦合劑，探頭輕放于患者眼瞼表面，多方位多角度直接探查患者玻璃體、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)等眼部情況，發(fā)現(xiàn)病變后采取橫切、縱切等多個(gè)切面仔細(xì)探查，記錄病變大小、位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)回聲、與視神經(jīng)和球壁比鄰關(guān)系及繼發(fā)改變(挖空征、脈絡(luò)膜凹陷征、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體混濁(積血)等影像學(xué)改變，測(cè)量腫瘤基底部直徑與高度。

結(jié) 果

眼科B型超聲影像顯示：本組病例腫瘤基底部直徑：最小5.5 mm，最大 25 mm，平均 12.7 mm；隆起高度最低2.1 mm，最高23 mm，平均9.9 mm。腫瘤位置：顳側(cè)25例(25只眼)，鼻側(cè)11例(11只眼)，上方3例(3只眼)，下方2例(2只眼)，后極部4例(4只眼)。腫瘤形態(tài)：蕈狀 16例(16只眼)，球形、圓頂狀21例(21只眼)，啞鈴狀3例(3只眼)，不規(guī)則形5例(5只眼)，其中1例腫瘤侵犯鞏膜、視神經(jīng)及眶內(nèi)軟組織，見(jiàn)表1。影像學(xué)特征：挖空征(聲衰減) 32例(32只眼)，脈絡(luò)膜凹陷征26例(26只眼)。繼發(fā)改變：伴發(fā)視網(wǎng)膜脫離 37例(37只眼)，玻璃體混濁(積血)10例(10只眼)(圖A，B，C，D)。

圖1 腫瘤為蕈狀伴玻璃體積血、挖空征及脈絡(luò)膜凹陷 圖2 腫瘤為啞鈴狀伴視網(wǎng)膜脫離、挖空征及脈絡(luò)膜凹陷 圖3 腫瘤為球形伴視網(wǎng)膜脫離及脈絡(luò)膜凹陷 圖4 腫瘤為侵犯鞏膜、視神經(jīng)及眶內(nèi)軟組織

表1 脈絡(luò)膜黑色素瘤超聲影像特征

討 論

脈絡(luò)膜為于視網(wǎng)膜與鞏膜之間，是一層柔軟光滑、富有色素和血管的棕色彈性薄膜，起源于前部鋸齒緣，止于視神經(jīng)周圍，是成年人腫瘤的好發(fā)部位。脈絡(luò)膜黑色素細(xì)胞瘤是發(fā)生于脈絡(luò)膜基質(zhì)層內(nèi)的惡性黑色素細(xì)胞組成的神經(jīng)外胚葉性腫瘤，部分病例可發(fā)生眶周蔓延[3]，晚期可向肝臟轉(zhuǎn)移[4]。脈絡(luò)膜黑色素瘤轉(zhuǎn)移率高，轉(zhuǎn)移后死亡率高，嚴(yán)重危害患者的視力和生命，因此，早期明確診斷對(duì)患者治療及預(yù)后十分重要[5，6]。超聲檢查可以從任意角度、任意方向獲得任意切面(包括縱切、橫切、冠狀切、任意角度的斜切)，可以隨操作者意愿實(shí)時(shí)從不同角度顯示多個(gè)有利于顯示病變解剖和特征的斷面聲像圖，且沒(méi)有任何創(chuàng)傷，可重復(fù)性強(qiáng)。另外脈絡(luò)膜黑色素超聲影像特征性表現(xiàn)：挖空征、脈絡(luò)膜凹陷征、聲衰減等及超聲可以同時(shí)觀察脈絡(luò)膜黑色素瘤有無(wú)突破眼球外的轉(zhuǎn)移及繼發(fā)改變：如視網(wǎng)膜脫離(位置、范圍、與腫物關(guān)系)、玻璃體混濁(積血)等優(yōu)點(diǎn)，超聲可作為脈絡(luò)膜黑色素初步診斷的首選輔助檢查。

典型的脈絡(luò)膜黑色素瘤超聲影像表現(xiàn)為蘑菇狀、蕈狀、圓頂狀球內(nèi)實(shí)性隆起(圓頂狀是因腫瘤生長(zhǎng)受鞏膜和玻璃膜限制在脈絡(luò)膜層，當(dāng)生長(zhǎng)突破脈絡(luò)膜的Bruch膜時(shí)，可向玻璃體腔內(nèi)生長(zhǎng)為特征性的頭大頸小的蘑菇狀)，可球內(nèi)多中低回聲，伴或不伴聲衰減，前部回聲較密集，回聲較強(qiáng)，后方回聲較稀疏，回聲較弱，臨近球壁可呈現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，形成“挖空征”，多見(jiàn)于隆起度高度的腫瘤[7]，這可能是由于脈絡(luò)膜黑色素瘤的邊緣血管呈竇樣擴(kuò)張及黑色素對(duì)聲波的吸收造成的[8]；因腫瘤細(xì)胞向深層不斷浸潤(rùn)生長(zhǎng)，侵蝕深層的脈絡(luò)膜腫瘤的低回聲與臨近正常脈絡(luò)膜組織的高回聲對(duì)比造成脈絡(luò)膜凹陷征[9]；部分可繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離，表現(xiàn)為腫物表面背覆帶狀強(qiáng)回聲，部分可見(jiàn)與視盤(pán)相連，與球壁間見(jiàn)液性無(wú)回聲區(qū)，可伴有玻璃體混濁，由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血供不足，造成視網(wǎng)膜細(xì)胞缺血性病變，使局部腫瘤的視網(wǎng)膜發(fā)生早期改變或壞死，繼發(fā)漿液性滲出性視網(wǎng)膜脫離，較大的腫瘤可繼發(fā)全視網(wǎng)膜脫離[10]；另可見(jiàn)玻璃體不同程度的混濁，往往是由視網(wǎng)膜血管或脈絡(luò)膜新生血管破裂引起的玻璃體積血，壞死的腫瘤細(xì)胞誘發(fā)眼內(nèi)炎性反應(yīng)可導(dǎo)致玻璃體混濁。雖然挖空征、脈絡(luò)膜凹陷征等不是脈絡(luò)膜黑色素瘤特有的超聲影像，但是超聲操作方便，可重復(fù)性強(qiáng)，可持續(xù)觀察病變進(jìn)展變化、經(jīng)濟(jì)成本低等，加上其診斷敏感度高，在脈絡(luò)膜診斷中起著很重要的作用。

脈絡(luò)膜黑色素瘤的高度-基底比率是指瘤體的最大高度與最大基底直徑的比值。由于腫瘤的形態(tài)與生長(zhǎng)方式不同以及性質(zhì)等存在差異可造成其比率的的變化。有研究發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜黑色素瘤與轉(zhuǎn)移瘤相比，有較高的比率(0.6:0.18),并有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。并且超聲波測(cè)量腫瘤的基底和高度有很高的可信度，一般誤差小于2 mm[12]。高度-基底比率在脈絡(luò)膜黑色素瘤的鑒別診斷中有一定的意義。除此之外，診斷還應(yīng)與脈絡(luò)膜血管瘤、脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌、球內(nèi)血腫、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等鑒別。

綜上所述，超聲在脈絡(luò)膜黑色素的診斷及鑒別診斷中發(fā)揮著重要的作用，瘤體內(nèi)回聲特性(挖空征、脈絡(luò)膜凹陷征等)、隆起高度、繼發(fā)改變(視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血等)、基底-高度比率都可以為脈絡(luò)膜黑色素瘤的診斷與鑒別診斷提供重要的影像學(xué)信息。另外，超聲檢查具有操作簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)電離輻射，檢查費(fèi)用低，重復(fù)性強(qiáng)，可動(dòng)態(tài)下反復(fù)多次觀察病情變化等優(yōu)點(diǎn)，是診斷脈絡(luò)膜黑色素瘤的首選影像學(xué)輔助檢查。