中醫穴位按摩干預兒童青少年調節性和輕度近視的meta分析

聶瑩瑩 張遜朗 唐雯 王印 劉春夢 段俊國

根據北大發布的《國民視覺健康報告》可知當前我國約有5億人患有屈光不正，遠視約占10%、近視占90%[1]，其中近視患者中約有7%的人為高度近視。高度近視由于眼軸的過度增長可能會導致飛蚊癥、視網膜脫離、黃斑變性等致盲性眼病[2]。預計到2050年，近視和高度近視的近視和高度近視的人口分別會達到50億和10億[3]。當前國民眼健康形勢嚴峻，尤其兒童青少年是近視發病的高發人群,于是青少年的近視防控顯得尤為重要。近視防控是關系到兒童青少年、廣大群眾體質和國民發展及生活質量的重要健康問題。2018年，習近平總書記就學生近視問題作了批示。教育部等七部委發布了《兒童青少年近視防治實施方案》。隨著近視患病率的不斷發展，近視的防治已成為國家的一項戰略。有效防控兒童青少年近視，實現防控總目標具有重要意義。

近視的概念最早見于《素問·病機氣宜保命集·眼目論》“目能近視不能遠視”；《諸病源候論》曰“目不能遠視”；《靈樞·大惑論》曰“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精”。中醫學自古形成未病先防，既病防變的“治未病”理念，近視主要發生發展于兒童青少年時期，所以近視防控在該時間段是最關鍵有效的時期。基于近視發病的中醫機理和中醫理論的指導下，在近視形成前期，通過中醫穴位按摩的手段，有效控制延緩近視的發生；在近視發展的不同階段，采用適宜的中醫藥防控方法，能夠有效控制近視進展，將對于發揮中醫藥在近視防控中的作用具有重要指導意義。中醫外治法如中醫穴位按摩、耳穴貼壓、艾灸等由于操作簡單、副作用小、療效可觀等優勢[4]，受到了家長和患者的認可。當前國內外大量研究[5-8]表明中醫穴位按摩可提高裸眼視力、消除眼疲勞，有效控制近視的發展，對于學習工作產生的雙眼干澀等癥狀具有良好的緩解作用，但尚未有全面總結的系統評價。本研究旨通過匯總整理近年來對中醫穴位按摩干預兒童青少年調節性近視和輕度近視的文獻研究并進行分析，系統評價中醫穴位按摩對近視防控的療效，以期為臨床的進一步研究提供依據及最新證據支持，同時促進中醫外治療法在近視防控中的推崇和實踐。

1 資料與方法

1.1檢索策略

計算機在線檢索數據庫包括中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻服務系統(CBM)、中國維普全文數據庫(VIP )、萬方數據庫(WanFang Data)和pubmed英文數據庫，檢索整理數據庫2000年～2020年中醫穴位按摩相關措施干預干預亞洲兒童青少年調節性近視及輕度近視的相關研究，同時為降低遺漏的可能性，追蹤檢索納入文獻中涉及的相關研究的參考文獻。檢索詞包括“近視/屈光不正/近視/myopia/Nearsightedness”、“穴位按摩/按摩/massage/massaged/massaging/按摩療法/推拿治療/推拿療法/推拿”、“兒童 /小兒/未成年人/青少年”、“隨機/隨機對照/RCT”等。通過運用主題詞和自由詞分別檢索并結合的方式進行，按照 PICOS原則制定檢索式，視不同情況和不同數據庫具體調整檢索策略。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 (1)研究對象：亞洲6～20歲調節性近視或輕度近視(DS≤-3.00D)的兒童青少年，隨訪期至少1個月及以上，其余性別種族病程不限; (2) 干預措施: 中醫穴位按摩為主(可聯合耳穴貼壓、眼保健操按摩、推拿、中藥等其他輔助治療) ；(3) 對照措施:睫狀麻痹劑滴眼液、單純中藥等藥物治療; (4) 結局指標: 主要結局指標為有效率、裸眼視力，次要指標為屈光度；(5) 研究設計: 無論是否運用盲法的隨機對照試驗 ( randomized controlled trials， RCT) ，治療組和對照組均不少于40眼。

1.2.2排除標準 (1)非中英文文獻; (2)重復發表的文獻或僅納入最新發表的結果; (3) 無法獲取全文、無法提取完整資料的文獻；(4)研究不符合納入標準；(5)干預措施包括阿托品、角膜塑形鏡等治療；(6)無準確結局治療或療效評價標準。

1.3文獻篩查及質量評價

此研究中由兩位研究員獨立篩查文獻并收集整理原始資料，且交叉審核，若出現分歧由第3位研究員協商決定。排除數據庫篩出的重復文章，通過NotExpress文獻整理軟件閱讀標題和摘要舍去明顯研究內容不相關和非RCT實驗的文章，再通過仔細閱讀原文排除不符合納入標準的文章。由一位研究員統一負責整理文獻數據，信息提取包括:文章標題、第一作者和發表年份、納入研究對象基本信息和基線數據、具體干預措施和對照措施 、是否有盲法、具體結局指標等。

1.4統計學分析

根據臨床實際意義，將好轉、顯效、治愈或有效合并為有效，不然則為無效。療效標準為參照《中醫眼科全書》擬定的標準[9]。裸眼遠視力達1.0以上者為痊愈,顯效或好轉是比原來視力提高2～4行或以上視力,無提高或視力下降者為無效。綜上對各研究間的有效率進行合并和對比。有效率指標的分析采用RevMan 5.3 軟件和stata16.0繪制森林圖和漏斗圖進行描述和偏倚評估，計數資料采取比值比(Risk ratio，RR)對納文獻進行 Meta 分析，各項研究結果間的異質性采用 Q 檢驗和 I2表示。檢驗水準為α=0.05， 對于各研究結果間異質性無統計學意義的(I2<50%)，采用固定效應模型(fixed-effects model)進行數據合并、計算；異質性有統計學意義的(I2≥50%)，采用隨機效應模型(random-effects model)進行數據合并、計算。

2 結果

2.1文獻檢索流程

本研究通過各數據庫檢索共獲得410篇，剔除重復文獻105篇，分別閱讀每篇文獻題目和摘要排除不符合納入標準的205篇，閱讀全文后復篩剔除65篇，排除26篇反應不明確文獻，最后納入符合標準的9篇RCT文獻進行meta分析，具體篩選流程如圖1所示。

圖1 文獻篩選結果及流程

2.2納入文獻的基本情況 見表1、表2。

表1 納入文獻基本情況

表2 各臨床研究療效

2.3納入文獻的方法學評估

根據 Co-chrane 系統評價手冊[19]5.1.0針對 RCT 質量評價的方法和Cochrane風險偏倚評估工具，對納入的文獻進行質量方法學評估(圖 2)，包括：產生隨機分配序列的方法、盲法運用情況、結局指標的完整性、其他偏倚可能性等情況。其中，9篇文獻均達低中度偏倚風險，圖二“綠色”表示達標，“紅色”表示不達標。所有研究均未采用盲法治療，由于該項研究設計實驗組需進行中醫穴位按摩治療，而對照組只需采用藥物治療或其他方式，實驗組和對照組治療的形式和產生的費用差別較大很難采用盲法進行研究，所以該9篇文獻根據實際情況質量不錯。圖3為方法學評估各項條目的占比統計圖。

圖2 本研究文獻方法學質量評估示意圖

圖3 本研究文獻方法學質量評估各項占比圖

2.4Meta分析

2.4.1異質性檢驗 通過Revman 5.3軟件導入9篇文章的計數資料生成森林圖(圖4)，采用stata16.0進行異質性檢驗分析和敏感性分析(圖5)，本次研究的9篇文獻I2=19%,并且Q檢驗的P=0.27>0.1，提示該9篇文獻不存在異質性，可以用固定效應進行meta分析。

圖4 兩組總有效率比較森林圖

圖5 敏感性分析

2.4.2Meta分析效應值合并結果 9個計數資料匯總的RR值為1.32，95%的置信區間為[1.26,1.36],且統計學意義顯著Z=11.15(P<0.00001)，提示中醫穴位按摩的療效顯著優于藥物治療(睫狀肌麻痹劑或單純中藥)。詳細如圖4所示。

2.4.3偏倚檢驗 通過繪制漏斗圖考察本次研究是否存在發表偏倚，漏斗圖對稱意味著不存在發表偏倚。本次研究的漏斗圖如圖6所示，在本研究的9個RR值為橫坐標，以其倒數為縱坐標繪制漏斗圖，結果基本對稱，說明本研究發表偏倚較小。

圖6 總有效率發表偏倚“漏斗圖”

3 討論

根據數篇相關文獻分析可得單純中醫穴位按摩或穴位按摩結合耳穴貼壓、中藥內服、光學矯正等綜合形式都對于兒童青少年的近視防控均有顯著療效，尤其是針對調節性(假性)近視、輕度近視、低年齡段的患兒療效更佳。多項研究[20-23]表明中醫穴位按摩的持續刺激可以促進眼底血液循環，通經活絡從而改善睫狀肌痙攣、緩解眼疲勞；有研究也報道穴位按摩及推拿療法[24-26]可明顯改善因長期近距離工作導致的調節異常和視疲勞等問題，通過提高兒童晶狀體的調節能力和調節靈敏度，對近視的防控有積極的作用；一研究[27]通過穴位按摩干預青少年近視得出其可以疏通經絡、清肝明目，更有效的改善患者眼周疼痛等癥狀，提高了眼保健操的科學性與有效性。回世洋等[28]通過穴位按摩結合耳穴貼壓得出其防治近視的療效與患者年齡和屈光度有關，近視程度越低效果越好，年齡越小有效率越高，提示應重視兒童青少年的近視防控，早期預防且及時控制。穴位按摩防控近視取近治穴位和遠端穴位相結合以增強療效，常取穴頭面部腧穴與四肢或項背部腧穴,推拿手法包括點法、推法、振法、揉法、拿法、按法、掃散法、扳法以及小兒捏脊手法[29]等。

兒童青少年是視覺發育和近視防控的關鍵時期[30]，長時間的近距離閱讀和學習易導致睫狀肌持續緊張，引起調節痙攣即調節性近視，若不及時干預則將迫使眼軸過度增長形成不可逆的真性近視。本次meta分析結果顯示，中醫穴位按摩對兒童青少年的調節性(假性)近視及輕度近視治療有效率明顯高于睫狀肌麻痹劑或中藥等藥物治療，中醫穴位按摩的優勢明顯，患者及家屬接受度高、依從性好。本次研究的局限是所納入的RCT文獻均未采用盲法，致使其文獻評分偏低，且均為國內文獻，缺少相應國外研究，發表的文章雖臨床方案同質，但其干預和對照手段具體各有不同，存在異質性可能影響meta分析結論。同時，當前大多數文獻中存在的問題是近視防控療效指標較為單一,大部分研究僅以治療前后裸眼遠視力變化或近視屈光度作為療效評價標準，且研究時間較短，缺少長時間的隨訪，使得長期療效評價受局限。

目前中醫穴位按摩的療效研究中缺少多中心、大樣本、長時間隨訪的多盲隨機對照研究。對于其療效的機制探究還屬于空白，待進一步的研究得出結論。在今后研究中,可以從眼部癥狀改變、眼底血氧變化、視覺電生理等多方面觀察,主客觀結合判定穴位按摩治療近視療效。擴大臨床樣本量、增加多中心研究和延長隨訪時間,追蹤研究療效的持續性[31]。同時加強愛眼科普宣傳和用眼習慣教育,并針對患者不同體質及病癥,辨證論治,充分發揮中醫藥治療近視的優勢。