Meesmann角膜營養不良1例

李琦 翟朝霞 李靜 袁巧巧 汪秀秀 李韻秋

1 臨床資料

患者：男性，15歲，雙眼干澀、畏光、疲勞反復發作，伴視物不清8年，否認全身其他疾病史，曾戴鏡矯正，效果不佳，未堅持戴鏡，近2年視物模糊漸加重，于2020年08月29日至我院就診，眼科檢查：視力：右眼：0.3，-2.50DS-4.50DC×180矯正0.8，左眼：0.3，-1.00DS-3.25DC×30矯正0.6，壓平眼壓：右眼14 mmHg，左眼12 mmHg，雙眼瞼緣無充血，瞼脂清亮，結膜稍充血，角膜中央偏下方橫行條帶樣上皮糜爛，上皮層間可見大量微樣囊泡(圖1、2)，熒光素染色陽性(圖3、4)前房適中，房水清，瞳孔圓，直徑約3 mm，光反射正常。Schirmer Ⅰ：雙眼>10 mm，BUT：右眼4秒，左眼5秒，初步診斷為“雙眼干眼癥？雙眼角膜上皮損傷？雙眼角膜營養不良？雙眼屈光不正”。

圖1 右眼 圖2 左眼

圖3 右眼 圖4 左眼

為了進一步明確診斷，進一步行共焦顯微鏡檢查，提示雙眼角膜上皮層均可見多量囊泡樣反光，內含單個或多個點樣反光(圖5、6)，基底膜下神經纖維正常，基質層及內皮層正常。前節OCT示：雙眼角膜上皮層可見點狀高反光(圖7)。

對患者的父母同樣進行了病史詢問及眼前節、共焦顯微鏡檢查，其母為正常角膜，且無明顯不適癥狀，其父與患者的角膜體征基本一致，但現在無明顯眼部不適癥狀，經詳細的系譜調查，其父親、祖父、姑姑在年輕時均有過類似病史(見家譜，圖8)，該家系遺傳方式

圖5 右眼 圖6 左眼

圖7

圖8

符合常染色體顯性遺傳特征，結合患者癥狀、體征及輔助檢查，診斷為“雙眼Meesmann角膜營養不良、雙眼屈光不正”。

對于該患者，給予玻璃酸鈉滴眼液、自體血清點眼，佩戴高含水量角膜接觸鏡，經治療2周后患者角膜上皮糜爛較前減輕，癥狀明顯緩解。

2 討論

Meesmann角膜營養不良是一種較為罕見的角膜上皮營養不良，該病多為雙側對稱發病，最早由Messmann和Wilke通過對患者進行研究和調查，將其命名為Messmann角膜營養不良[1-2]。由于其多在青少年發病，是公認的家族遺傳性疾病，又被稱為青少年遺傳性角膜上皮營養不良，角膜上皮內出現散在細小、形態近似、透明的灰色囊泡，這些均質的囊泡對于診斷該病有較為重要的臨床意義，典型的囊泡結構及角膜上皮不平整是目前公認的診斷標準[3-4]。囊泡中包含退化的上皮細胞產物，含有胞漿和細胞核碎片，病變角膜的基底膜增厚，上皮基底細胞內糖原增加，通過透射電子顯微鏡觀察，可發現局限于上皮細胞漿內的被描述為顆粒狀物質和纖維狀物質聚集(“特殊物質”)，囊泡產生的原因至今未知，其最初出現在視軸和中周部[5]，在患病初期，患者視力基本正常，隨著角膜上皮囊泡破裂后出現角膜上皮反復糜爛、瘢痕形成而影響視力，患者會出現相應的畏光、流淚等癥狀，患者有時因臨床表現而被誤診為干眼癥[6]。

Meesmann角膜營養不良的發病與角蛋白3(KRT3)和角蛋白12(KRT12)基因的突變有關，這些基因編碼角膜特異性角蛋白，形成K3/K12蛋白異二聚體，負責傳遞角膜上皮的機械和結構完整性，迄今為止，4個KRT3突變和24個KRT12突變與MECD有關，每個突變都位于基因的高度保守的螺旋起始(位于KRT3和KRT12的第1外顯子)或螺旋終止(位于KRT3的第7外顯子和KRT12的第6外顯子)基序中，最終導致該病的發生[7]。

本病例雙眼干澀、畏光、疲勞反復發作，伴視物不清為主要臨床癥狀，近2年加重，觀察到其角膜上皮糜爛時，容易誤診為干眼癥，但患者的瞼緣形態正常、瞼脂性狀正常、淚液分泌量正常，僅BUT減少，如果是干眼癥所致，角膜上皮病變多應散在分布于角膜各處，而該病變卻集中在瞼裂區視軸處，并且，干眼所致的角膜上皮糜爛并不會出現微囊泡樣結構，這些都引起了我們的警惕，追問患者，沒有輻射、有害氣體、腐蝕性液體暴露史，也基本排除了外傷的可能，為了進一步明確診斷，行共焦顯微鏡檢查，提示雙眼角膜上皮層均可見多量囊泡樣反光，內含單個或多個點樣反光，同時對其父母進行了系統的眼科檢查，結合其家系中的遺傳相關性，最終診斷為“Meesmann角膜營養不良”。該病的諸多臨床表現可與角膜上皮基底膜營養不良(EBMD)類似，如上皮糜爛、視物模糊、畏光、疼痛等。EBMD又名地圖狀-點狀-指紋營養不良，是由于上皮內基底膜增厚，阻礙了上皮細胞向角膜表面的正常遷移，被困頓的上皮細胞退化后形成上皮內的囊腫，它逐漸向角膜表面遷移，異常的基底膜發生地圖狀和指紋狀改變，而囊腫產生了臨床上可見的點狀改變[5]。EBMD中的這種微囊樣的變化，Cogan[8]和Guerry[9]等人曾描述為細小的、大小不一的點狀、油滴狀、橢圓形、不規則形的灰白色混濁，而Meesmann角膜營養不良的囊泡為大小、形狀基本一致的透明狀，且未見因基底膜異常引起的地圖狀和指紋狀改變。雖然角膜營養不良通常是單一發生的，但有文獻報道了一例Meesmann角膜營養不良同時合并有EBMD和后部多形性角膜營養不良(PPCD)的罕見病例[10]，提示我們在臨床工作中要根據具體的臨床表現作出相應的鑒別。

目前患者出現輕度眼部刺激癥狀，給予患者人工淚液、促角膜修復劑或佩戴高含水量角膜接觸鏡，經對癥治療后癥狀明顯緩解。對于周期性角膜上皮糜爛者，可考慮行PTK(治療性角膜光學切削術)治療[11]，角膜瘢痕形成影響視力時可行板層角膜移植術，但仍不排除術后復發的可能[4]。