寰椎椎弓根釘橫向加壓技術治療Jefferson-3型寰椎骨折

張引，金跟洋，，姚建，李新武，張帥，武鵬，阮漢江，劉錦，龐永華

1.安徽醫科大學無錫臨床學院骨科，江蘇 無錫 214044；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院骨科，江蘇 無錫 214044

寰椎是人體的第一個椎體，上與枕骨髁、下與樞椎上關節突相連，參與了周圍活動的50%屈曲和50%旋轉[1]。寰椎形態特殊，沒有椎體和棘突，前弓和后弓將側塊聯接成環狀，為齒狀突和脊髓提供了空間[2]。寰椎骨折臨床比較少見，占所有頸椎損傷的3%～13%，占所有脊椎損傷的1.3%～2%[3]。其損傷機制在年輕人和老年人之間有部分差異，年輕人主要是軸向負荷或者劇烈的鈍傷，老年人多為低處的墜落[4]。不穩定性寰椎骨折危險性比較高，骨塊的移位可能造成脊髓卡壓、損傷，引起嚴重并發癥，比如截癱甚至死亡。Jefferson-3型寰椎骨折亦屬于不穩定寰椎骨折，因此寰樞關節的重建非常重要[5]。目前，寰椎骨折的治療原則尚未得到統一，臨床上寰椎骨折治療方式的選擇主要根據醫師的經驗。不穩定性寰椎骨折通常需行手術治療，手術方式包括枕頸融合、寰樞關節融合、寰椎的單節段固定等[6]。枕頸融合與寰樞關節融合雖能有效重建寰樞關節的穩定，但術后患者的頸椎活動范圍明顯減小[7]；單節段固定可有效保留上頸椎活動度，因此，獲得了越來越多學者的關注。本研究團隊近年來應用寰椎椎弓根螺釘加橫連單節段固定治療Jefferson-3型寰椎骨折，取得了良好的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經過中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院醫學倫理委員會批準，回顧性分析2015年1月至2018年12月在中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院行手術治療且符合以下納入和排除標準的24例Jefferson-3型寰椎骨折患者的臨床資料。納入標準：(1)單節段固定；(2)頸椎影像學結果為Jefferson-3型寰椎骨折；(3)隨訪資料完整。排除標準：(1)隨訪時間過短或丟失；(2)其他原因導致二次手術；(3)伴有枕骨髁和齒狀突骨折；(4)合并其他合并癥，如感染、腫瘤等。24例患者中男性18例，女性6例，年齡(59.25±7.63)歲，身高(169.92±8.84)cm，體質量(68.96±8.96)kg，體質量指數(BMI)(23.78±1.26)kg/m2。

1.2 手術方法 經影像學檢查，確診為Jefferson-3型寰椎骨折，且寰椎發育正常；評估釘道軌跡，同時完善患者椎動脈的CTA，避免術中損傷椎動脈。術前予以患者3.0～5.0 kg牽引量顱骨牽引。術中氣管插管全身麻醉，取俯臥位，頭頸部頭架固定，顱骨持續牽引；沿枕外隆突向頸后棘突作長6～8 cm的正中直行切口，逐層切開皮膚、皮下組織，筋膜及項韌帶，沿棘突向兩邊剝開椎旁肌肉；牽開肌肉，顯露枕骨至上頸椎后結構。小心分離顯露寰椎后弓，用神經剝離子探查椎弓根下緣及其內、外側緣，根據馬向陽等[8]提出的椎弓根進釘法行椎弓根置釘；提拉螺釘見固定牢靠，安裝橫向連接棒(選用樞法模公司彎棒和椎弓根螺釘，圖1)，擰入固定螺帽，C臂機透視見骨折復位滿意后鎖固螺帽。沖洗切口，止血，放置引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎。術后去除顱骨牽引，頭頸胸石膏固定6周，出院后定期隨訪。

圖1 手術選用的椎弓根螺釘加橫連示圖

1.3 評價指標 (1)記術前和末次隨訪時患者的疼痛視覺模擬評分量表(VAS)評分[9]、頸椎功能障礙指數(NDI)、寰椎側塊移位(LMD)、樞椎錐體下緣中點到基底線垂直距離(R-J線)以及寰齒間距(ADI)。(2)使用改善率評估患者疼痛緩解程度、功能恢復程度以及寰樞關節穩定性改善程度。改善率=(末次隨訪評分-術前評分)/術前評分×100%。(3)收集患者手術前后及末次隨訪的影像學資料，評估患者骨骼愈合程度，從而總體評價手術方式的有效性。

1.4 應用SPSS20.0軟件進行數據統計學分析。計量數據均符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 住院情況 所有患者入院時意識清楚，僅表現為頸部疼痛，僵硬，無其他神經缺陷癥狀。手術進行順利，且均恢復良好，一期出院；患者平均手術時間(77.79±5.08)min，平均出血量(163.96±23.64)mL，平均住院時間(18.50±1.53)d，平均隨訪時間(13.5±1.32)個月。住院期間，所有患者均無傷口、肺部、泌尿系及全身感染等癥狀，無血栓、壓瘡、尿潴留等并發癥，切口愈合良好。

2.2 患者手術前后的相關指標比較 出院后門診定期隨訪，收集末次隨訪時患者相關指標。末次隨訪時患者的各項指標相較于術前均有明顯改善，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 患者手術前后的相關研究指標比較(±s)

表1 患者手術前后的相關研究指標比較(±s)

觀察指標NDI LMD(mm)R-J線(mm)VAS評分ADI(mm)術前39.13±2.98 5.31±0.90 30.67±1.90 6.75±1.26 4.29±0.56末次隨訪4.75±1.15 1.15±0.58 45.17±2.20 1.02±0.31 2.28±0.52 t值53.67 19.02 24.42 21.65 12.79 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 臨床與影像學結果 手術治療后，患者的骨折得到穩定固定，寰樞關節穩定性恢復，末次隨訪時可見寰椎后弓骨折已愈合，患者頸椎功能恢復良好，頸部疼痛消失，上頸椎活動恢復正常，無神經功能缺陷癥狀，滿意度較高。術前與術后相關影像學檢查見圖2～圖8。

圖2 寰椎CT，顯示寰椎前后弓骨折

圖3 末次隨訪時頸椎正位片

圖4 末次隨訪時頸椎側位片

圖5 末次隨訪時張口位片

圖8 末次隨訪時寰椎CT

圖6 末次隨訪時頸椎CT三維

圖7 頸椎CT中顯示釘棒的位置和軌道

3 討論

3.1 不穩定寰椎骨折的定義及治療 1919年，杰弗森首先提出了Jefferson骨折，并按其骨折類型分為5型：1型前弓骨折、2型后弓骨折、3型前后弓同時骨折、4型單純側塊骨折以及5型側塊伴后弓骨折[10]，根據李小峰等[11]研究，Jefferson-3型寰椎骨折屬于不穩定性寰椎骨折。對于不穩定性寰椎骨折，非手術治療可使用顱骨牽引加Halo架、枕頸胸段石膏等方法，但是極易引起骨折不愈合和上頸椎不穩[12]。DVORAK等[13]研究結果也表明非手術治療遠期預后不理想，特別是在老年患者中，使用Halo架可能會增加并發癥的發生率[14]。在不穩定性寰椎骨折的手術治療中，傳統手術方式主要為枕頸融合或寰樞關節融合，但均以犧牲上頸椎活動度為代價，嚴重影響患者生活質量和術后滿意度[15]，甚至加速鄰近錐體的退變[16]。因此，近些年越來越多的學者開始研究寰椎骨折的單節段固定技術。李小峰等[11]通過經口入路單節段固定成功治愈10例寰椎骨折，歐陽振等[17]也經后路寰椎單節段固定成功治愈18例寰椎骨折。兩種手術方式均有明顯的療效[18]。

3.2 單椎節固定理論指導 寰椎單節段固定可通過單純的寰椎固定，復位骨折、重建寰樞椎穩定性，并保留上頸椎的活動范圍、提高患者術后生活質量和滿意度。因此，國內外學者對于單節段固定進行了一系列研究。KOLLER等[19]進行的生物力學實驗證實了單節段治療的有效性。韓應超等[20]通過生物力學研究表明通過恢復C0-2的高度，即恢復縱韌帶的張力，能夠維持寰樞椎的穩定性。李小峰等[21]也使用后路單節段釘棒系統成功治愈25例寰椎骨折。LI等[22]通過對寰樞關節穩定性的研究提出了“浮標假說”理論，認為枕頸部韌帶主要由橫行韌帶(橫韌帶)以及縱行韌帶(翼狀韌帶和齒狀突尖韌帶等)構成，寰椎骨折伴橫韌帶斷裂后，恢復并維持椎體間的高度可使縱韌帶保持緊張，從而使椎體復穩，促進骨折愈合和橫韌帶的恢復。“浮標假說”理論的提出為單節段固定提供了一定的理論基礎。

3.3 寰椎椎弓根螺釘橫向加壓治療Jefferson-3

型寰椎骨折 本研究應用椎弓根螺釘加橫連成功治療了24例Jefferson-3型寰椎骨折，取得了滿意的臨床療效。患者末次隨訪時LMD為(1.15±0.58)mm，較術前減小了77.43%。根據SPENCE等[23]關于寰椎側塊移動度與寰樞關節穩定性的研究，術后患者的寰樞關節穩定性得到有效重建。寰椎骨折時常伴寰齒間距的增大，當寰齒間距＞5 mm時，代表橫韌帶的斷裂，當寰樞關節復位后，寰齒間距也會相應的減小。末次隨訪時，ADI較術前減小了45.83%，且處于正常值范圍。患者頸痛及頸椎功能較術前也明顯改善，VAS評分較術前減小了84.89%，NDI減小了87.82%。

本研究除了使用上述常見的評估指標，同時也引入了樞椎錐體下緣中點到基底線的垂直距離(R-J線)。李小峰等[21]認為R-J線可以用來評價骨折復位情況也可預測術后功能活動恢復情況。因此在本研究中，末次隨訪時R-J線相較術前增長47.88%，枕-寰-樞高度得到明顯的恢復，證實了手術的有效性。

本研究團隊使用寰椎椎弓根螺釘加橫連固定治療Jefferson-3型寰椎骨折，可以使患者早期活動、早期鍛煉，有利于患者盡早康復。馬維虎等[24]認為椎弓根螺釘明顯優于側塊螺釘，更長的椎弓根螺釘生物力學強度更大，具有更可靠的生物力學穩定性；寰椎椎弓根螺釘的通道較長、把持力好，且不依賴于寰椎后弓的完整性，可在不損傷C1/C2關節的情況下起臨時固定作用；橫連的橫向加壓可使骨折斷端受到向心的應力，促進骨折的愈合；椎弓根螺釘加橫連的釘棒系統，可使寰椎形成一個立體框架結構，使寰椎更加穩定。相較于多節段融合手術，后路單節段固定手術不僅保留了患者上頸椎的活動度，而且具有手術時間短、創傷小以及出血量少的優點，保障了患者的生活質量、提高了患者滿意度。相較于寰椎前路單節段固定手術，該術式手術路徑更加簡單、后遺癥更小，而前路手術路徑屬于污染入路，路徑更為復雜，對術者要求較高。相較于單純的后路椎弓根螺釘固定，橫連的使用使得原來單純孤立的固定變成三維立體的“C”型固定，更接近寰椎的“環形”結構，增加了結構的穩定性。但是對于完全性寰椎骨折、脊髓受壓、寰樞關節脫位等不建議使用單節段固定，應該具體問題具體分析，有針對性地合理化選擇手術方式[25]。

綜上所述，寰椎椎弓根螺釘加橫連手術的固定方式具有其獨有的優勢，效果肯定，不僅豐富了寰椎骨折治療的手術方法，也為未來研究提供了新的方向。但在治療不同類型的寰椎骨折時仍需具體問題具體分析，慎重選擇合適的手術方案。