完善我國重特大疾病醫療保障機制的思考

朱銘來 謝明明

（1南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心 天津 300350；2鄭州大學商學院 鄭州 450001）

2021年11月，國務院辦公廳印發《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）（以下簡稱《意見》），提出“建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障”。

隨著我國進入相對貧困治理階段，醫療保障綜合幫扶政策體系需要做到同鄉村振興戰略有效銜接，大額醫療費用所導致的因病支出型貧困及其治理問題將成未來的工作重點。因病支出型貧困家庭具有脆弱性特征，極易因大額醫療費用支出而返貧致貧。如何充分發揮醫療保障化解重特大疾病患者支出型貧困的作用，建立醫療保障反貧困長效機制，是穩固扶貧成效、筑牢脫貧基礎的關鍵。

1 我國重特大疾病醫療保障機制的探索

1．1 新農合大病保障機制

2009年新醫改啟動后，我國的新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）開始探索以病種為基礎的重大疾病保障機制。2010年《關于開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作的意見》（衛農衛發〔2010〕53號）將農村兒童兩類重大疾病的6個病種納入保障范圍（編者注：兩大類疾病為急性白血病和先天性心臟??；6個病種指兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄），補償比例原則上為本?。▍^、市）限定費用的70%左右，醫療救助對符合條件的患者再行補償，補償比例不低于限定費用的20%。

2012年《關于加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》（衛政法發〔2012〕74號）將新農合大病保障范圍在此前農村兒童兩類重大疾病的基礎上，又增加了6類疾?。ńK末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核），并在全國三分之一左右的新農合統籌地區將12類大?。òǚ伟?、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂）納入保障和救助試點。上述20類大病的實際補償比例原則上不低于本?。▍^、市）限定費用的70%。

2014年《國家衛生計生委辦公廳關于做好新型農村合作醫療幾項重點工作的通知》（國衛辦基層發〔2014〕39號）又將兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂納入新農合大病保障范圍，至此形成了22類大病的新農合大病保障機制。

總體上，在居民醫保實現城鄉整合前，基于病種的新農合重大疾病保障機制提升了限定病種患者的醫療保障水平，但由于保障未同家庭經濟水平相結合，導致仍有部分因病支出型貧困的風險無法有效防范，不能完全解決因病致貧返貧問題。

1．2 城鄉居民大病保險

我國城鄉居民大病保險于2012年開始試點并在2015年全面實施，不同于早期新農合大病保障機制的“保病種”，城鄉居民大病保險是“保費用”，即對大病患者在醫保補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。精準扶貧開展以來，大病保險對建檔立卡貧困人口采取了一系列傾斜性支付政策，例如降低起付線、提高報銷比例等，很大程度上減輕了貧困人口的醫療負擔。根據銀保監會統計，截至2020年底，18家保險公司在全國31個省（區、市）開展了大病保險業務，覆蓋了12.2億城鄉居民（包含部分城鎮職工）；2012年-2020年大病保險制度實施九年來，保險公司累計賠付5535.88萬人，大病患者實際報銷比例在基本醫保的基礎上平均提升了10-15個百分點，最高報銷金額111.6萬元，有效緩解了城鄉居民“因病致貧、因病返貧”問題。

1．3 醫療救助重特大疾病保障機制

為緩解貧困群眾的就醫負擔，我國分別于2003年和2005年建立了面向農村、城市的醫療救助制度，并逐步于2009年整合為城鄉一體化醫療救助制度。近年來，國家多次完善醫療救助制度，救助對象從城鄉低保家庭戶、五保戶逐步擴展到低收入家庭重病患者、因病致貧患者（見表1）。

表1 我國醫療救助制度主要政策文件梳理

2012年1月，民政部等四部門發布《關于開展重特大疾病醫療救助試點工作的意見》（民發〔2012〕21號），提出“增強重特大疾病醫療保障的綜合效能，著力減輕重特大疾病患者的醫療負擔”。政策將救助對象定位于“患重特大疾病的低保家庭成員、五保戶、低收入老年人、重度殘疾人以及其他因患重特大疾病難以自付醫療費用且家庭貧困的人員”，救助病種優先考慮兒童急性白血病和先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重度精神疾病等五個病種。

2015年4月，國辦轉發《關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》（國辦發〔2015〕30號），要求整合城鄉醫療救助制度，全面開展重特大疾病醫療救助工作。政策重點救助對象為“最低生活保障家庭成員和特困供養人員”，并提出要逐步探索將“發生高額醫療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現嚴重困難家庭中的重病患者”納入救助。

2021年11月國辦印發的《意見》更加明確了醫療救助對象延伸覆蓋至“低保邊緣家庭、因病支出困難家庭重病患者”，旨在有效防范因病致貧返貧風險。

根據國家醫保局統計數據，2020年全國醫療救助基金支出546.84億元，實施門診和住院救助8404萬人次，全國平均次均住院救助、門診救助分別為1056元、93元。醫療救助支出規模較2014年的252.6億元增加了294.24億元，救助覆蓋人群增加了6008.7萬人次。

2 我國重特大疾病醫療保障存在的問題

2．1 現行醫療救助資金規模難以兜底困難人群

為助力打贏脫貧攻堅戰，我國醫保政策對困難人群實施了參保資助和待遇支付傾斜等一系列措施。2018年-2020年，醫療救助累計資助2.6億困難群眾參加基本醫療保險，為參保人減輕繳費負擔466.3億元，各項醫保扶貧政策累計惠及貧困人口就醫5.3億人次，助力近1000萬戶因病致貧家庭精準脫貧。

傾斜性醫療保障政策需要專項資金支持。隨著集中資源支持脫貧攻堅向基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重保障制度常態化保障過渡，各地此前自行開展三重保障制度外的保障政策及資金支持將被取消。按照《意見》要求，醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（即因病致貧重病患者），也應根據實際予以救助。

當救助對象逐步擴展到低收入人群等因病支出型貧困群體，現行醫療救助資金規?？謱㈦y以支撐。2020年全國醫療救助基金支出546.84億元，占個人衛生支出的比例只有2.74%。根據筆者前期研究測算，按低保標準1.5倍界定的救助人群所需醫療救助資金，“十四五”時期我國醫療救助基金池距離救助所需資金分別還差307億元、398億元、502億元、 623億元、687億元（具體計算詳見《中國醫療保險》2019第7期《醫療保險和醫療救助保障一體化的若干思考》一文）。

2．2 中低收入家庭高額醫療支出風險缺乏政策保護

我國各?。▍^、市）醫療救助對象的確定方式一般界定為當地最低生活保障標準以下的人群，但收入略高于低保標準的貧困邊緣人群和低保人群也同樣面臨著醫療支出風險，卻無法享受低保人群的醫療救助服務。因此，低保邊緣戶、低收入甚至中低收入人員雖都可能因大額醫療費用致貧，但得到的醫療救助支持卻相對有限。實際上，處于救助與扶貧“夾心層”的這部分人群也是醫療救助的潛在對象。目前，低保家庭、特困供養對象等救助對象已有明確定義，但對低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者的認定方法尚無統一界定。從各?。▍^、市）的實踐經驗來看，低收入人群按收入的界定標準通常是低保標準的1.5倍—2倍。

2．3 城鄉居民大病保險對重特大疾病保障力度有限

首先，我國多數地區大病保險的保障范圍和基本醫保目錄一致，因為一些臨床必需但在醫保目錄外的藥品耗材等無法報銷，大病患者的高額醫療費用風險尚未真正化解，未能完全避免因病致貧返貧現象。筆者根據某保險公司2017年度在河南省的醫保經辦數據計算發現，30萬元以上高額醫療費用患者的目錄外費用占比為24.5%，高于總體住院樣本目錄外費用的17%，雖然超過30萬元的高額醫療費用患者總體樣本的報銷比例已達到70%，但自費絕對額度仍然較大，低收入家庭仍然面臨醫療財務脆弱性風險。

其次，大病保險制度存在“精準性”不足短板。雖然部分地區大病保險向低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者）傾斜，但適用對象的范圍較為有限，對低收入人群、低保邊緣戶的保障遠遠不足。

第三，現行大病保險政策支付標準多以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地上一年度城鎮居民年人均可支配收入為判定標準，并沒有針對不同收入群體制定不同的支付標準，從而在一定程度上造成了“低收入人群用不上、不夠用”的低效率保障現狀，并未完全實現降低家庭特別是低收入家庭災難性衛生支出的政策目標。

第四，大病保險按醫療費用高低分段制定報銷比例，醫療費用越高支付比例越高。多數老年人和中低收入等經濟相對困難的人群支付能力較低，可報銷的費用金額相對較少，在遭遇一些治療費用高昂的重大疾病時，經濟條件好的人群使用大病保險的經費反而高于經濟相對困難的人群，存在一定的“窮幫富”問題，大病保險保障待遇受益的公平性不足。

3 完善我國重特大疾病醫療保障機制的建議

3．1 做好三重保障制度銜接

明確各項醫療保障制度在重特大疾病醫療保障中的功能定位，加強各項醫療保障制度之間的銜接。

第一，做好脫貧攻堅和鄉村振興階段制度銜接。在解決絕對貧困問題階段，醫保扶貧重點關注的是建檔立卡貧困人口，推出的扶貧政策是“打補丁式”的多重醫療保障政策，缺乏長期可持續性。隨著我國貧困人口治理由主要解決農村貧困轉向統籌解決城鄉貧困，我們需關注現行扶貧政策未能覆蓋的各個群體。下階段工作重點應為整合多重醫保政策，在建立常態化醫療保障反貧困長效機制的同時，防范過度保障。

第二，加強醫療保險與醫療救助制度的銜接。建立統一的醫保信息管理系統，實現醫療保險、醫療救助在各部門的業務協同、信息共享。

第三，在做好基本醫療保險制度和大病保險制度“雙”“全”覆蓋的基礎上，適當調整政策設計，改變過去“普惠式”的報銷水平增長，重點對醫療救助對象人群進行政策傾斜，如對這部分人群采取取消就醫封頂線、提高報銷比例等制度設計，逐步實現困難人群可享受醫療救助的“特惠式”作用，提升保障精準性。

3．2 科學界定救助對象和標準

目前各?。▍^、市）對于低收入人群中因病致貧者的界定標準還處于實踐摸索階段，尚無明確統一的標準。因病致貧人群不僅需要考慮收入問題，還需綜合分析患病率、發病率、醫療費用支出、醫療需求等影響因素。

第一，明確低收入人群判斷標準。從各地實踐來看，廣東、陜西、黑龍江等地以低保標準的1.5倍作為低收入對象的認定標準，江西則以收入低于全省當年人均可支配收入的50%作為認定標準。根據《“中國城鄉困難家庭社會政策支持系統建設”課題研究報告》中低保邊緣家庭的人均收入水平為低保家庭的1.5倍-1.7倍，低收入人群可以從當地最低保障標準的1.5倍、當地最低保障標準的2倍、人均可支配收入的50%等幾方面予以界定。

第二，對于重特大疾病家庭因病致貧的認定，可采取申報制和定額補貼制，評估其重病醫療費用支出，分析貧困程度。

第三，根據救助對象的不同實施差異化分類救助。例如，對于貧困和低收入人群自身經濟能力無法負擔自負醫療費用，建立兜底保障機制；對于因病致貧人群通過考察其家庭收入狀況和實際醫療支出，參考災難性衛生支出標準來設定相應的救助水平，確保精準的醫療救助服務。

3．3 健全重特大疾病保障的社會力量參與機制

現階段我國醫療保障體系仍以“保基本”為主，現有醫療救助基金不能滿足包括因病支出型貧困在內的所有救助對象，重特大疾病患者的醫療保障需要政府、市場、社會等多元化主體協同參與。醫療互助、商業保險、慈善救助作為多層次醫療保障體系的組成部分，可以在“基本保障”的基礎上進一步減輕大病患者疾病負擔。

第一，慈善醫療救助和社會醫療救助要實現功能互補，可考慮將社會慈善救助納入重特大疾病保障，形成“重特大疾病醫療救助+社會慈善救助”模式，也可以引導社會力量針對特定群體和特定病種設立慈善基金，對困難群體和重特大病種的醫療支出給予救助。

第二，可酌情考慮適當資助醫療救助對象參加特定或普惠型商業醫療保險，以緩解我國醫療救助基金不足問題。