南寧醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)的探索與實踐

陸 勤

（南寧市醫(yī)療保障局 南寧 530004）

近年來，南寧市不斷加大民生改善和醫(yī)療保障事業(yè)建設(shè)力度，推動醫(yī)療保障體系不斷完善。在全市醫(yī)療保障水平提高的同時，醫(yī)保基金使用風(fēng)險也在增加。如何進(jìn)一步創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管效能，加快建設(shè)基金監(jiān)管長效機制，是亟須解決的重要問題。

2019年以來，南寧市緊抓“兩試點一示范”中醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點的有利契機，在醫(yī)保基金監(jiān)管方面進(jìn)行積極的探索與實踐。本文對南寧市醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)經(jīng)驗、成效等進(jìn)行歸納和解析，旨在形成可推廣、可復(fù)制的醫(yī)保基金監(jiān)管先進(jìn)經(jīng)驗，為推動行業(yè)發(fā)展提供借鑒。

1 信用體系構(gòu)建

1．1 構(gòu)建信用體系建設(shè)大格局，為醫(yī)保基金監(jiān)管“聚合力”

南寧市以更高的政治站位、更大的視野格局、更強的工作合力，積極推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作，將醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)申報納入市委深改委社會體制改革重點及全市社會信用體系建設(shè)重點，成立專門領(lǐng)導(dǎo)小組，由市醫(yī)保局牽頭，衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、信用辦等相關(guān)部門協(xié)同配合，圍繞醫(yī)保政策制度、評價指標(biāo)、系統(tǒng)平臺、結(jié)果應(yīng)用等方面全力推進(jìn)工作，推動醫(yī)保基金監(jiān)管決策部署落地落實落細(xì)。

1．2 構(gòu)建信用政策支持體系，為醫(yī)保基金監(jiān)管“增動能”

建立醫(yī)療保障信用管理體系，旨在形成信用承諾、信用評價、信息共享、結(jié)果公開、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式的信用監(jiān)管。2020年，南寧市醫(yī)療保障局出臺了《南寧市醫(yī)保基金監(jiān)管信用信息管理暫行辦法》，內(nèi)容覆蓋信用信息采集、事前信用承諾、信用建檔、信用評價標(biāo)準(zhǔn)、評價結(jié)果應(yīng)用、分級分類監(jiān)管措施、主體權(quán)益保護(hù)等各項信用管理基本制度。參照國家醫(yī)保局定點醫(yī)療機構(gòu)信用評價指標(biāo)體系指導(dǎo)手冊，結(jié)合定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)驗、醫(yī)保基金監(jiān)管特點以及實際情況，編制了定點醫(yī)藥機構(gòu)信用信息評分標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師及藥師信用扣分標(biāo)準(zhǔn)，為搭建全流程的醫(yī)保信用管理體系提供了制度依據(jù)。

1．3 構(gòu)建信用評價指標(biāo)體系，為醫(yī)保基金監(jiān)管“立規(guī)范”

2020年，南寧市構(gòu)建了定點醫(yī)藥機構(gòu)信用評價體系，并與管理制度和協(xié)議等評價依據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)。其中，對定點醫(yī)療機構(gòu)的評價包含6大類共計59個指標(biāo)，對定點零售藥店的評價包含4大類共計32個指標(biāo)。同時，構(gòu)建了醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師“駕照式”管理指標(biāo)體系。其中，醫(yī)保醫(yī)師涉及3大類26項失信行為，醫(yī)保藥師涉及4大類24項失信行為。2021年以來，《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》相繼施行，DRG支付方式改革鋪開，指標(biāo)體系擴(kuò)充更新，實現(xiàn)了醫(yī)保基金監(jiān)管工作體系化、規(guī)范化，形成監(jiān)管流程閉環(huán)。

1．4 構(gòu)建智能信用監(jiān)管平臺，為醫(yī)保基金監(jiān)管“守好門”

南寧市基于“信用監(jiān)管+信用評價”的制度框架，搭建了“1中臺+4系統(tǒng)”的醫(yī)保基金監(jiān)管平臺（即數(shù)據(jù)中臺、信用評價管理系統(tǒng)、醫(yī)保基金監(jiān)管系統(tǒng)、基金運行分析系統(tǒng)、統(tǒng)計分析系統(tǒng)），實現(xiàn)了對醫(yī)保定點機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)信息實時采集、行為實時監(jiān)控、結(jié)果實時評價的全過程動態(tài)監(jiān)管；實現(xiàn)了醫(yī)療費用由隨機抽查向100%審查轉(zhuǎn)變；實現(xiàn)了醫(yī)療監(jiān)管由“事后”向“事前”“事中”延伸，醫(yī)療評價由單一維度向多個維度拓展；實現(xiàn)了服務(wù)問責(zé)由醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)務(wù)人員延伸。

1．5 構(gòu)建信用分類監(jiān)管機制，為醫(yī)保基金監(jiān)管“開藥方”

南寧市將定點醫(yī)藥機構(gòu)的信用評價結(jié)果應(yīng)用于定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理、監(jiān)督檢查、結(jié)算撥付、預(yù)算管理等方面，并對不同信用等級的定點醫(yī)藥機構(gòu)實施分類管理。

對獲得A級（信用優(yōu)秀）的245家（55.30%）和B級（信用良好）的179家（40.41%）定點醫(yī)療機構(gòu)，按協(xié)議全額結(jié)付2020年度服務(wù)質(zhì)量保證金，全額撥付新年度周轉(zhuǎn)金，新年度服務(wù)質(zhì)量保證金比例分別不高于每月應(yīng)付基金金額的5%、7%；而對被評為C級（信用關(guān)注）的19家（4.29%）定點醫(yī)療機構(gòu)，將按比例動態(tài)扣減2020年度服務(wù)質(zhì)量保證金，按50%周轉(zhuǎn)金撥付新年度周轉(zhuǎn)金，新年度服務(wù)質(zhì)量保證金比例為每月應(yīng)付基金金額的10%，且每年現(xiàn)場檢查不少于2次。

對被評為A級（信用優(yōu)秀）的1724家（79.59%）和B級（信用良好）的434家(20.04%)定點零售藥店，全額撥付2020年度服務(wù)質(zhì)量保證金并續(xù)簽定點服務(wù)協(xié)議；對被評為C級（信用關(guān)注）的4家（0.18%）藥店，按比例動態(tài)扣減2020年度服務(wù)質(zhì)量保證金，并視評分情況限期整改合格后方可續(xù)簽協(xié)議；對被評為D級（信用異常）的4家（0.18%）機構(gòu)，因其嚴(yán)重違約違規(guī)行為解除其定點服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不予受理其醫(yī)保定點申請。

2 信用體系建設(shè)特色

經(jīng)過兩年多的經(jīng)驗積累和實踐，南寧市建立了以“醫(yī)保信用管理”為基礎(chǔ)的基金監(jiān)管體系，搭建了“1中臺+4系統(tǒng)”的醫(yī)保基金監(jiān)管平臺，構(gòu)建了全市醫(yī)保業(yè)務(wù)、基金監(jiān)管一體化閉環(huán)流程，實現(xiàn)了醫(yī)保部門牽頭、各方相互監(jiān)督并自覺規(guī)范的運行機制，形成了基于信用管理的創(chuàng)新型醫(yī)保基金監(jiān)管“南寧模式”。

2．1 多系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，提升醫(yī)保監(jiān)管能力

2.1.1 實現(xiàn)信用管理線上運營

建立并部署醫(yī)保信用評價系統(tǒng)，功能覆蓋信用數(shù)據(jù)采集、信用指標(biāo)管理、信用模型管理、信用評定、信用審核、信用發(fā)布、信用修復(fù)、信用申訴、滿意度調(diào)查、事前承諾簽署、名單管理、統(tǒng)計分析等，實現(xiàn)了醫(yī)保信用監(jiān)管的信息化和全流程信息歸集的線上采集。通過系統(tǒng)對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展信用評價，采取信用分值綜合評分制，按年度評定信用等級并實行動態(tài)管理。各級醫(yī)保部門根據(jù)信用評價結(jié)果對所轄兩定機構(gòu)在協(xié)議管理、監(jiān)督檢查、結(jié)算撥付、預(yù)算管理等方面實施分類監(jiān)管。

2.1.2 實現(xiàn)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)與信用評價系統(tǒng)的信息同步

稽核人員在日常監(jiān)管中，通過移動稽核App記錄的現(xiàn)場檢查結(jié)果、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的審核結(jié)果和違規(guī)處理意見、拒付通知等信息，均可自動同步至信用評價系統(tǒng)，成為信用評價體系的數(shù)據(jù)來源。同時，信用評價結(jié)果也會作為對定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場執(zhí)法時的參考和專項稽核方案制定的重要依據(jù)。

2.1.3 實現(xiàn)信用信息自動化、標(biāo)準(zhǔn)化采集

通過指標(biāo)間的關(guān)聯(lián)、信用信息的實時更新，醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)可實現(xiàn)將經(jīng)辦機構(gòu)日常檢查、年終績效考核、智能審核、病歷抽檢中產(chǎn)生的失信信息通過接口的形式完成自動歸集，減少醫(yī)保基金監(jiān)管和信用管理工作中的重復(fù)操作，提高經(jīng)辦工作的效率。同時將智能監(jiān)管、現(xiàn)場監(jiān)督檢查等日常監(jiān)管工作中的失信信息標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化采集，在信用檔案中進(jìn)行歸檔積累。

2．2 多維度信用監(jiān)管手段創(chuàng)新，織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)

2.2.1 將人臉識別技術(shù)和查房方案相結(jié)合，嚴(yán)查管控欺詐騙保行為

在醫(yī)療機構(gòu)安裝人臉識別終端，對參保人、醫(yī)師進(jìn)行身份識別；在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)置常規(guī)/臨時查房方案，對住院患者、醫(yī)務(wù)人員生成查房任務(wù)，防止掛床、冒名住院、虛假執(zhí)業(yè)等違規(guī)行為，助力醫(yī)保部門對欺詐騙保行為進(jìn)行管控。

2.2.2 研發(fā)并運用進(jìn)銷存監(jiān)管功能模塊，監(jiān)督進(jìn)銷存數(shù)據(jù)

結(jié)合定點醫(yī)藥機構(gòu)的零售藥店藥品、醫(yī)用耗材的入庫、出庫、庫存和銷售等數(shù)據(jù)及醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，分析藥品在銷售過程中可能存在的疑點信息，針對其進(jìn)行信用預(yù)警，進(jìn)而對潛在的銷售風(fēng)險進(jìn)行有效的防范，進(jìn)一步提升藥品流通監(jiān)管工作效能，規(guī)范定點零售藥店的日常管理。

2．3 多場景應(yīng)用醫(yī)保信用信息，銜接社會信用體系建設(shè)

2.3.1 實現(xiàn)醫(yī)保信用數(shù)據(jù)共通共享共用

通過“信用南寧”和南寧市公共信用信息共享平臺，定時同步定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師和參保人五大評價主體的相關(guān)社會信用信息，實現(xiàn)與衛(wèi)健、市場監(jiān)督等單位的信用信息共通共享共用。

2.3.2 聯(lián)合金融機構(gòu)，建立醫(yī)保信用貸款制度

通過搭建“醫(yī)保信用貸平臺”，聯(lián)合金融機構(gòu)，以醫(yī)保基金結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，在取得授信對象的許可后，銀行可根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)信用評價結(jié)果及醫(yī)保結(jié)算情況確定授信對象的授信額度，為定點醫(yī)藥機構(gòu)線上提供低息率、無抵押的信用貸款，為信用良好的定點醫(yī)藥機構(gòu)的經(jīng)營發(fā)展提供支持。目前平臺已接入平安銀行“數(shù)字貸專項產(chǎn)品”，信用良好的定點醫(yī)藥機構(gòu)用戶只需要登錄“醫(yī)保信用貸平臺”即可線上發(fā)起貸款申請。

2．4 多模式創(chuàng)新定點醫(yī)藥信用管理，強化社會監(jiān)督形成監(jiān)管合力

2.4.1 加強信用管理調(diào)研，在定點醫(yī)藥機構(gòu)開展服務(wù)滿意度評價

設(shè)計定點醫(yī)藥機構(gòu)滿意度調(diào)查問卷并完成系統(tǒng)功能開發(fā)，通過醫(yī)保局官網(wǎng)鏈接、醫(yī)保公眾號推送、窗口設(shè)置二維碼以及線下調(diào)查等多渠道開展?jié)M意度調(diào)查，并在評價指標(biāo)中設(shè)置分值，滿意度≥90%為合格，每降低1個百分點扣0.5分。

2.4.2 創(chuàng)新事前環(huán)節(jié)信用監(jiān)管，建立誠信承諾機制

在與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的同時，在線簽訂醫(yī)保誠信服務(wù)承諾書，對醫(yī)保政策執(zhí)行、執(zhí)業(yè)道德、執(zhí)業(yè)紀(jì)律、醫(yī)保責(zé)任義務(wù)等事項作出承諾，并通過與南寧市事前信用承諾監(jiān)管平臺的直接對接實現(xiàn)同步公示，同時聯(lián)通融合與各部門對簽約主體的履約監(jiān)管信息，建立銜接事前、事中、事后全監(jiān)管環(huán)節(jié)的新型監(jiān)管機制，提升主體失信違約成本，助力南寧市社會信用體系建設(shè)。

2.4.3 建立社會監(jiān)督員制度，落實舉報獎勵

南寧市面向社會公開選聘包括人大代表、政協(xié)委員、政府機關(guān)和基層工作人員、律師、會計師、保險顧問等各界人士在內(nèi)的社會監(jiān)督員25名，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及工作人員、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及工作人員等在醫(yī)療保障領(lǐng)域內(nèi)的各種違法、違規(guī)、違約、違紀(jì)行為開展義務(wù)監(jiān)督活動，收集和反映社會各界對市醫(yī)療保障工作的咨詢意見、建議等。對社會監(jiān)督員發(fā)現(xiàn)或其他個人舉報的違規(guī)線索查證屬實的，給予查實違規(guī)金額的2%-6%、最高10萬元的舉報獎勵，并作為個人良好信息記入信用檔案，推送至南寧市公共信用信息共享平臺，作為參保人先診療后付費等激勵行為的重要參考。2019年至今，南寧市累計獎勵舉報人17名，發(fā)放舉報獎勵金17.04萬元。這些制度的實施，進(jìn)一步完善南寧市醫(yī)療保障基金監(jiān)督機制，更加充分調(diào)動社會力量共同參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作，提高了監(jiān)管質(zhì)量，規(guī)范了執(zhí)法行為，加強了與人民群眾的緊密聯(lián)系，實現(xiàn)了醫(yī)保基金在陽光下安全高效運行。

3 完善思路

織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，要著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革，進(jìn)一步健全完善醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。未來，南寧市將聚焦五個方面，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)。

3．1 聚焦?fàn)巹?chuàng)國家信用示范區(qū)，持續(xù)推動醫(yī)保基金信用監(jiān)管方式創(chuàng)新

一方面，以數(shù)字化改革為統(tǒng)領(lǐng)，依托醫(yī)保信息系統(tǒng)結(jié)算及智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)分析及線上稽核系統(tǒng)，優(yōu)化升級醫(yī)保基金監(jiān)管信用信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信用管理和評價的信息化、規(guī)范化，并與全市社會信用信息系統(tǒng)相對接。另一方面，進(jìn)一步探索基于信用評價結(jié)果的稽核抽查制度、事前事中提醒重點關(guān)注名單、增加信用監(jiān)管維度的大數(shù)據(jù)篩查模型等信用監(jiān)管應(yīng)用場景，切實保障一線監(jiān)管人員“檢查有依據(jù)，處理有根據(jù)，管理有工具”，提升其監(jiān)管能力和監(jiān)管效率。

3．2 聚焦打造信用應(yīng)用新高地，拓展醫(yī)保基金信用評價成果多維應(yīng)用

探索將參保單位考核評價結(jié)果與緩繳審核等相結(jié)合的具體辦法，以及圍繞信用歷史、醫(yī)保信息、醫(yī)保行為、醫(yī)療行為、社會信用行為等指標(biāo)維度，探索將參保人考核評價結(jié)果運用到先診治后付費等獎勵措施和失信信息共享、變更住院結(jié)算方式、暫停醫(yī)保待遇等懲戒措施的實施辦法。同時，持續(xù)推動“信易貸”“信易醫(yī)”“信易租”等信用延展場景的落實跑通，使醫(yī)保信用評價結(jié)果應(yīng)用最大化，充分發(fā)揮信用體系建設(shè)的正面激勵作用。

3．3 聚焦實現(xiàn)信用主體全覆蓋，探索擴(kuò)充醫(yī)保基金信用監(jiān)管內(nèi)容

針對當(dāng)前信用評價主體僅限于醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)師、藥師等醫(yī)療保障服務(wù)提供方的實際，逐步將醫(yī)保經(jīng)辦主體、第三方服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)以及參保單位一并納入醫(yī)保信用監(jiān)管體系，并豐富完善南寧市參保單位、參保人和第三方評分標(biāo)準(zhǔn)、信息歸集、信息公示、信用評價及其結(jié)果運用，實現(xiàn)信用主體全覆蓋和信用管理形成閉環(huán)；同時，探索將醫(yī)保信用監(jiān)管與信用主體行業(yè)監(jiān)管相互結(jié)合、相互促進(jìn)，推動醫(yī)保信用信息和信用評價結(jié)果在行業(yè)監(jiān)管中的應(yīng)用。

3．4 聚焦推動信用賦能醫(yī)保監(jiān)管，建立完善醫(yī)保信用獎懲機制

一方面，探索醫(yī)保信用積分管理，按自然年度設(shè)置信用積分基準(zhǔn)分，根據(jù)信用主體的信用信息實行扣分或加分。建立醫(yī)保信用積分褒揚懲戒機制，探索實踐定點醫(yī)療機構(gòu)信用積分低至一定分值時自動喪失定點醫(yī)療機構(gòu)資格，協(xié)議自動解除；定點醫(yī)療機構(gòu)信用積分高達(dá)一定分值時，結(jié)合年度考核情況，給予提高預(yù)分配基金額度、一定期限內(nèi)的檢查豁免等相應(yīng)獎勵表彰，讓守信者降成本。另一方面，采用抽查檢查、舉報投訴、年度考核相結(jié)合的模式，對參保單位、參保人實施考核評價，并加強對信用評價主體相關(guān)單位或個人的違規(guī)責(zé)任追究。

3．5 聚焦增強信用監(jiān)管合力，推動行業(yè)加強自律建設(shè)

一方面，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實自律公約，出臺行業(yè)協(xié)會章程，發(fā)揮行業(yè)協(xié)會監(jiān)督作用，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。另一方面，配合職能部門做好宣傳、指導(dǎo)、管理和監(jiān)督工作，履行好行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，努力打造公平有序的經(jīng)營環(huán)境。探索建立醫(yī)保專家?guī)欤_展專業(yè)化政策培訓(xùn)、檢查調(diào)研等。