推進(jìn)上海市醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型的若干思考

朱 暢 黑斌博

（上海市醫(yī)療保障局 上海 200120）

當(dāng)今世界信息技術(shù)創(chuàng)新日新月異，互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能、區(qū)塊鏈等技術(shù)加速創(chuàng)新，數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化深入發(fā)展，日益融入經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展各領(lǐng)域全過程，在推動經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、促進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化、滿足人民日益增長的美好生活需要方面發(fā)揮著越來越重要的作用。全面推進(jìn)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，成為踐行“人民城市人民建、人民城市為人民”重要理念的關(guān)鍵之舉，更是推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的必由之路。本文梳理總結(jié)了近年來上海市醫(yī)療保障部門在數(shù)字化轉(zhuǎn)型方面的深入實(shí)踐和積極探索，結(jié)合發(fā)展面臨的形勢和挑戰(zhàn)，立足新發(fā)展階段，為未來率先探索符合時(shí)代特征、上海特色的醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型的新路子和新辦法提供參考和借鑒。

1 上海醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型的實(shí)踐探索

近年來，上海市醫(yī)保部門圍繞數(shù)字化轉(zhuǎn)型進(jìn)行了一系列“便民、為民、親民、暖民”的探索，進(jìn)一步推動便捷就醫(yī)服務(wù)，讓老百姓深切感受到醫(yī)保服務(wù)的便捷與溫度。

1．1 看病就醫(yī)進(jìn)入全流程“電子時(shí)代”

積極推進(jìn)“電子憑證、電子病歷、電子票據(jù)”應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保移動支付，打通零星報(bào)銷等難點(diǎn)和堵點(diǎn)。

一是參保群眾就醫(yī)購藥由“刷卡辦”變?yōu)椤皰叽a辦”（從刷社保卡付費(fèi)到 “醫(yī)保電子憑證”掃碼付費(fèi)），實(shí)現(xiàn)“不帶卡，能支付”，由“卡時(shí)代”進(jìn)入“碼時(shí)代”“無卡時(shí)代”。目前，上海市已基本實(shí)現(xiàn)全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店醫(yī)保電子憑證應(yīng)用全覆蓋，超過1000萬參保人申領(lǐng)并激活。

二是參保群眾就醫(yī)實(shí)現(xiàn)“隨身帶、隨時(shí)查”。上海市積極探索“醫(yī)保電子記錄冊”應(yīng)用，2021年8月開始在市級醫(yī)院和4個(gè)區(qū)屬醫(yī)院試點(diǎn)應(yīng)用，并逐步在全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了參保人“免冊”的便捷就醫(yī)服務(wù)。

三是“電子票據(jù)”上線替換“紙質(zhì)票據(jù)”。上海市積極開展電子票據(jù)改革工作，目前，部分區(qū)完成了區(qū)域電子票據(jù)建設(shè)方案平臺建設(shè)，已實(shí)現(xiàn)區(qū)屬醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心電子票據(jù)全覆蓋。其他區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子票據(jù)改革工作也在穩(wěn)步推進(jìn)中。

“醫(yī)保電子憑證”“醫(yī)保電子記錄冊”“電子票據(jù)”的三件套，覆蓋了參保群眾就醫(yī)的全流程，形成了閉環(huán)管理。一方面，減少排隊(duì)付費(fèi)時(shí)間和就醫(yī)攜帶材料；另一方面，方便群眾查詢報(bào)銷，可隨時(shí)直接調(diào)取就醫(yī)明細(xì)，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)“零材料、零環(huán)節(jié)、零跑動”，以數(shù)字化助力打造更有溫度的健康上海。

1．2 堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行

一是積極拓展“一網(wǎng)通辦”“不見面服務(wù)”的服務(wù)事項(xiàng)種類。將群眾常用、急用的高頻醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)在移動端推廣，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。“辦理就醫(yī)記錄冊”“生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)”“醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷”等40余項(xiàng)醫(yī)保公共服務(wù)接入全市“一網(wǎng)通辦”，實(shí)現(xiàn)全程網(wǎng)辦。老百姓足不出戶，就能辦理醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)。

二是率先上線醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷“一件事”。 會同民政、退役軍人事務(wù)等多個(gè)部門，整合“基本醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算”“辦理門診大病事項(xiàng)登記”“醫(yī)療救助對象認(rèn)定及救助金給付”“一至六級殘疾軍人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷”“享受國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象信息查詢”等5個(gè)具體辦理事項(xiàng)，涵蓋基本醫(yī)保費(fèi)用、大病登記、醫(yī)療救助等多環(huán)節(jié)，在全市率先上線醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷“一件事”。目前，累計(jì)辦件超過40萬件，實(shí)現(xiàn)“減環(huán)節(jié)、減時(shí)間、減材料”。

三是支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)。2021年，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保，對常見病和慢性病復(fù)診服務(wù)試行醫(yī)保支付，同步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保在線結(jié)算。目前，已有超60家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保結(jié)算。本市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展勢頭良好。此外，在仁濟(jì)醫(yī)院等首批5家醫(yī)院開通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“異地醫(yī)保支付”參保人辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)名認(rèn)證后，即可在線支付復(fù)診費(fèi)。

同時(shí)，實(shí)現(xiàn)市級120救護(hù)車醫(yī)保直接結(jié)算。2021年7月試點(diǎn)以來，急救車刷卡結(jié)算達(dá)3.4萬次。推動醫(yī)保信息與市總工會職工醫(yī)療互助保障信息互通，自動進(jìn)行住院醫(yī)療互助給付，為約400萬名參保退休人員提供便利。

四是加強(qiáng)人文關(guān)懷，彌合老年群體醫(yī)保經(jīng)辦“數(shù)字鴻溝”。上海市醫(yī)保部門在推動醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型的過程中，堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和新型服務(wù)方式“兩條腿”走路。對數(shù)字化手段不熟悉的老年人，與市大數(shù)據(jù)中心共同推出“隨申辦”App“長者專版”，將醫(yī)保電子憑證、信用就醫(yī)、醫(yī)保基本信息查詢等老年群體常用功能，放在頁面顯眼位置，做到簡化操作、菜單清晰、智能引導(dǎo)、便捷高效。同時(shí)暢通為老年人服務(wù)的線下渠道，提升適老服務(wù)水平，優(yōu)化完善無障礙設(shè)施。

1．3 服務(wù)“上海”延伸至“長三角”

一是積極推進(jìn)長三角地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”試點(diǎn)。依托長三角“一網(wǎng)通辦”平臺，將醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出兩種截然不同的經(jīng)辦操作通過平臺串聯(lián)，群眾僅需通過“醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)”一個(gè)入口即可申請事項(xiàng)聯(lián)辦。

二是推進(jìn)示范區(qū)內(nèi)醫(yī)保服務(wù)、信息、保障、共享、管理“五個(gè)一體化”建設(shè)試點(diǎn)，率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)保領(lǐng)域“同城化”。率先實(shí)現(xiàn)示范區(qū)內(nèi)異地門診、住院免備案和75家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保“脫卡”支付。在長三角（上海）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院試行“互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程特約高級專家診察費(fèi)”“互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程會診費(fèi)”等“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

2 國家和上海市數(shù)字化發(fā)展的決策部署

數(shù)字化轉(zhuǎn)型已經(jīng)成為我國經(jīng)濟(jì)社會創(chuàng)新發(fā)展的主要特征之一，也是國家在深入研判新一輪科技革命和產(chǎn)業(yè)變革的潮流、趨勢、規(guī)律的基礎(chǔ)上提出的重大戰(zhàn)略選擇。

國家“十四五”規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要中明確提出，迎接數(shù)字時(shí)代，激活數(shù)據(jù)要素潛能，以數(shù)字化轉(zhuǎn)型整體驅(qū)動生產(chǎn)方式、生活方式和治理方式變革。《規(guī)劃》第五篇“加快數(shù)字化發(fā)展 建設(shè)數(shù)字中國”中提出“加快數(shù)字社會建設(shè)步伐”，要求提供智慧便捷的公共服務(wù)，聚焦醫(yī)療、養(yǎng)老、助殘等重點(diǎn)領(lǐng)域，推動數(shù)字化服務(wù)普惠應(yīng)用，持續(xù)提升群眾獲得感；在“提高數(shù)字政府建設(shè)水平”中，要求將數(shù)字技術(shù)廣泛應(yīng)用于政府管理服務(wù)，推動政府治理流程再造和模式優(yōu)化。推動政務(wù)信息化共建共用，提高數(shù)字化政務(wù)服務(wù)效能，全面推進(jìn)政府運(yùn)行方式、業(yè)務(wù)流程和服務(wù)模式數(shù)字化智能化。深化“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”，提升全流程一體化在線服務(wù)平臺功能。

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出，在“十四五”時(shí)期要大力建設(shè)智慧醫(yī)保。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺全面建成，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。并要求醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率在2025年預(yù)期達(dá)到80%。

《上海市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二O三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》中，提出要搶抓數(shù)字化發(fā)展先機(jī)，把數(shù)字牽引作為推動高質(zhì)量發(fā)展的強(qiáng)勁動能，促進(jìn)數(shù)字技術(shù)賦能提升“五個(gè)中心”建設(shè)，圍繞經(jīng)濟(jì)數(shù)字化、生活數(shù)字化、治理數(shù)字化等重要領(lǐng)域率先突破，推進(jìn)場景再造、業(yè)務(wù)再造、管理再造、服務(wù)再造，持續(xù)推動城市數(shù)字化轉(zhuǎn)型。營造智慧便利的數(shù)字生活，優(yōu)化提升健康醫(yī)療服務(wù)智慧化水平。加快提高數(shù)字化治理水平，以政務(wù)服務(wù)“一網(wǎng)通辦”、城市運(yùn)行“一網(wǎng)統(tǒng)管”為牽引，率先打造數(shù)據(jù)驅(qū)動、科學(xué)決策的“數(shù)治”新范式，提升全覆蓋、全過程、全天候城市治理能力。

《上海市全面推進(jìn)城市數(shù)字化轉(zhuǎn)型“十四五”規(guī)劃》要求以數(shù)字化提升市民服務(wù)體驗(yàn)為切入口，圍繞基本民生、質(zhì)量民生、底線民生三大塊面，聚焦實(shí)施健康、扶助等八大任務(wù)，不斷提升各類民生服務(wù)的精準(zhǔn)性、充分性和均衡性。優(yōu)化健康新服務(wù)，構(gòu)建扶助新模式，營造數(shù)字無障礙新環(huán)境。推動治理數(shù)字化轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)高效能治理，充分依托“一網(wǎng)通辦”“一網(wǎng)統(tǒng)管”融合創(chuàng)新的發(fā)展優(yōu)勢，聚焦治理的各個(gè)領(lǐng)域、各個(gè)方面，進(jìn)一步推動治理手段、模式、理念創(chuàng)新,把制度優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為治理效能，不斷提高社會主義現(xiàn)代化國際大都市治理能力和治理水平。

國家和上海市關(guān)于“十四五”時(shí)期數(shù)字化發(fā)展的決策部署為上海市醫(yī)保部門深入推進(jìn)數(shù)字化轉(zhuǎn)型、建設(shè)智慧醫(yī)保指明了方向和路徑。

3 下一步思考

上海醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型取得了可喜進(jìn)展，但目前仍存在數(shù)據(jù)挖掘利用的深度不夠、平臺建設(shè)成果應(yīng)用不夠、服務(wù)覆蓋面不夠、管理精細(xì)化不夠等薄弱環(huán)節(jié)。針對這些問題，在新階段，上海市醫(yī)保部門積極貫徹落實(shí)國家和本市關(guān)于加快醫(yī)保數(shù)字化建設(shè)的決策部署，認(rèn)真踐行人民城市人民建設(shè)、人民城市為人民的重要理念，更好賦能醫(yī)保治理能力和治理體系現(xiàn)代化建設(shè)，不斷滿足人民群眾在醫(yī)療保障方面的美好生活向往。

3．1 進(jìn)一步牢固樹立“智慧醫(yī)保”的建設(shè)理念

在信息化加速發(fā)展的今天，不進(jìn)則退，慢進(jìn)亦退。加快醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展、建設(shè)智慧醫(yī)保，首先應(yīng)該在踐行新發(fā)展理念上先行一步，充分認(rèn)識到數(shù)字化的重要性，加強(qiáng)研判，抓住機(jī)遇，率先搶占數(shù)字化發(fā)展先機(jī)，最大程度釋放數(shù)字紅利，從線下轉(zhuǎn)向線上線下融合，推動數(shù)字技術(shù)更好服務(wù)和融入醫(yī)保新發(fā)展格局。以治理數(shù)字化推動治理現(xiàn)代化，提升醫(yī)保治理的科學(xué)化、精細(xì)化、智能化水平。通過現(xiàn)代科技手段的運(yùn)用，倒逼體系重構(gòu)和流程再造，推動體制機(jī)制改革，實(shí)現(xiàn)由“人力密集型”向“人機(jī)交互型”轉(zhuǎn)變，由“被動處置型”向“主動發(fā)現(xiàn)型”轉(zhuǎn)變。

3．2 進(jìn)一步貫徹以人民為中心的發(fā)展思想

習(xí)近平總書記曾指出，“大數(shù)據(jù)在保障和改善民生方面大有作為”。貫徹落實(shí)以人民為中心的發(fā)展思想，把增進(jìn)人民福祉作為推進(jìn)醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，推動醫(yī)保服務(wù)便捷可及，讓人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。“十四五”時(shí)期，上海市醫(yī)保部門將加強(qiáng)數(shù)字化應(yīng)用場景開發(fā)和先進(jìn)技術(shù)迭代，持續(xù)深入推動政務(wù)服務(wù)“一網(wǎng)通辦”、城市運(yùn)行“一網(wǎng)統(tǒng)管”。形成全市醫(yī)保公共服務(wù)統(tǒng)一入口和統(tǒng)一門戶，向市民提供標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)保服務(wù)，逐步推進(jìn)所有業(yè)務(wù)“全面、全部、全程”在平臺上運(yùn)行，提升醫(yī)保基本公共服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上可辦率，提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，充分考慮老年人便捷服務(wù)需求，體現(xiàn)城市溫度，為人民群眾提供更加智能、更加便捷、更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。

3．3 進(jìn)一步支撐智能決策

推動本市醫(yī)保信息平臺建設(shè)項(xiàng)目落地應(yīng)用，形成“覆蓋全業(yè)務(wù)、貫通全層級、面向全系統(tǒng)”的一體化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)格局。深化信息平臺建設(shè)成果應(yīng)用，建立全市醫(yī)保宏觀決策體系，全面支持醫(yī)保智能監(jiān)控、基金監(jiān)管、內(nèi)部控制、目錄管理、價(jià)格管理、支付方式改革、信用管理、運(yùn)行監(jiān)測、宏觀決策等業(yè)務(wù)，加強(qiáng)對醫(yī)療保障數(shù)據(jù)的采集、存儲、使用。實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保基金運(yùn)行情況全量多維度分析，全面掌握基金運(yùn)行情況。同時(shí)，基于醫(yī)保基金運(yùn)行數(shù)據(jù)及外部數(shù)據(jù)收集和預(yù)測模型算法的加工，預(yù)測醫(yī)保運(yùn)行各指標(biāo)數(shù)據(jù)未來趨勢情況，加強(qiáng)追蹤管理，識別風(fēng)險(xiǎn)、提前預(yù)警，探索多維度數(shù)據(jù)校驗(yàn)，為科學(xué)決策提供數(shù)據(jù)支撐，提升精細(xì)化治理水平，促進(jìn)基金平穩(wěn)運(yùn)行。

3．4 進(jìn)一步加強(qiáng)智能監(jiān)管

規(guī)范數(shù)字經(jīng)濟(jì)發(fā)展，堅(jiān)持促進(jìn)發(fā)展和監(jiān)管規(guī)范“兩手抓、兩手都要硬”，在發(fā)展中規(guī)范、在規(guī)范中發(fā)展。適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革、長期護(hù)理保險(xiǎn)、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、商業(yè)健康保險(xiǎn)等發(fā)展需求，不斷改進(jìn)提高監(jiān)管技術(shù)和手段，加快醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、定點(diǎn)零售藥店、長護(hù)險(xiǎn)、舉報(bào)投訴等智能監(jiān)管基礎(chǔ)子系統(tǒng)和DIP/DRG監(jiān)管、信用監(jiān)管、基于區(qū)塊鏈技術(shù)的進(jìn)銷存監(jiān)管、藥店人臉識別監(jiān)管、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管、預(yù)警監(jiān)控等創(chuàng)新監(jiān)管子系統(tǒng)全面上線試用，持續(xù)完善和優(yōu)化系統(tǒng)功能。推動監(jiān)管信息互聯(lián)互通，加強(qiáng)監(jiān)管信息歸集、共享和運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。