重型及危重型新型冠狀病毒肺炎合并糖尿病患者的臨床特征及疾病轉歸

王德平 孫毓晗 王信 欒雙宇 郭長秀

牡丹江醫學院附屬紅旗醫院1內分泌代謝科，2耳鼻喉頭頸外科（黑龍江牡丹江157011）

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID?19）是由新型冠狀病毒（2019 novel corona?virus，2019?nCoV）傳染引起的呼吸道傳染病，主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，且人群對2019?nCoV 普遍易感［1］。據報道，COVID?19 中糖尿病（diabetes mellitus，DM）患病率為10.1%～20%，危重組中患病率為22.2%［2-3］。有研究顯示DM 合并COVID?19患者使得病情加重［4-5］，其病死率為7.3%，遠高于平均組病死率2.3%。GUO等［6］對MuLBSTA評分系統在病毒性肺炎預后預測價值的研究中發現，合并DM 與非DM 患者最終病死率差異無統計學意義（P=0.902）。因此，本實驗探討了DM合并COVID?19 患者的臨床特征、治療效果及預后。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2020年2月17日至5月15日于牡丹江醫學院附屬紅旗醫院新冠肺炎重癥救治中心收治的COVID?19 重型及危重型患者45 例，對其臨床資料進行回顧性分析，其中DM 患者10例，非DM組35例，俄羅斯境外輸入36例，年齡28～81歲。納入標準：（1）符合COVID?19重型及危重型的診斷，其診斷標準參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第八版）》［7］。重型（符合下列任何一條）：出現氣促，呼吸頻率≥30 次/min；靜息狀態下，指血氧飽和度≤93%；動脈分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg。危重型（符合下列任何一條）：出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現休克、或合并其他器官功能衰竭需ICU 監護治療。（2）符合DM 的診斷，其診斷標準參照2017年中國糖尿病防治指南［8］：DM 的癥狀加隨機血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h ≥11.1 mmol/L；DM 的癥狀指多尿、煩渴多飲和難以解釋的體質量減輕。排除標準：年齡＜18 周歲；孕婦或哺乳期的女性；既往有嚴重心、肺疾病，嚴重肝、腎功能不全等疾病史。

1.2 研究方法將COVID?19 重型、危重型的患者分成DM 組和非DM 組，所有患者均進行常規抗病毒及對癥治療，DM 組患者進行積極降糖治療使得血糖達標。比較兩組患者臨床特點、治療效果及預后的差異。

1.3 觀察指標1.3.1 入院首日中醫癥候積分中醫證候積分主要包括發熱、乏力、咳嗽、咽干咽痛、胸悶等癥狀，按無（1 分）、輕（2 分）、中（3 分）、重（4 分）計分。

1.3.2 住院期間病情嚴重程度及肺部CT 病灶范圍比較兩組患者住院期間淋巴細胞（lympho?cyte，LYM）計數、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、氧合指數（oxygenation index，OI）：動脈血氧分壓/吸入氧濃度（PaO2/FiO2）、肺部CT 病灶范圍、序貫性器官功能 衰 竭 評 估（sequential organ failure assessment，SOFA）評分、需要機械通氣輔助治療比率、應用抗生素比率的差異。其中上述指標均選取住院期間最嚴重時進行比較；肺部CT 病灶范圍：1 級指肺部受累＜10%，2級指肺部受累10%～25%，3級指肺受累25%～50%，4 級指肺受累＞50%。

1.3.3 治療效果比較兩組患者COVID?19 危重、重型轉為普通型的時間、發熱時間、臨床癥狀緩解時間、連續兩次2019?nCoV 核酸轉陰的時間、住院時間、病死率差異。比較兩組患者出院時肺部CT病灶范圍、PaO2/FiO2、LYM、CRP、PCT 的差異。

1.3.4 預后比較兩組患者出院隔離2 周后2019?nCoV 復陽率的差異。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0 統計軟件，其中計量資料以（）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采取χ2檢驗或Fisher確切概率法。其中，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院首日中醫癥候積分比較對COVID?19 患者入院時中醫癥候積分進行評價發現，DM 組發熱、乏力、喘憋癥狀積分較非DM 組高（P＜0.05），但咳嗽、咽干、咽痛、厭食及腹瀉癥狀積分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組主要中醫癥候積分比較Tab.1 Comparison of the scores of the two major chinese medicine syndrome scores ±s，分

表1 兩組主要中醫癥候積分比較Tab.1 Comparison of the scores of the two major chinese medicine syndrome scores ±s，分

組別非糖尿病組糖尿病組t 值P 值例數33 10發熱2.42±0.52 3.12±0.61 2.323＜0.05乏力2.56±0.52 3.16±0.62 2.514＜0.05咳嗽2.32±0.42 2.22±0.39 0.728＞0.05喘憋2.96±0.42 3.56±0.38 2.714＜0.05咽干咽痛1.56±0.22 1.62±0.24 0.762＞0.05厭食2.56±0.32 2.61±0.31 0.921＞0.05腹瀉1.52±0.12 1.51±0.11 0.678＞0.05

2.2 兩組患者住院期間病情嚴重程度指標比較COVID?19 合并DM 組患者CRP、PCT、SOFA 評分、應用抗生素比率、機械輔助通氣的比率均較非DM組患者高（P＜0.05）；LYM、PaO2/FiO2較非DM 組低（P＜0.05）。見表2。

表2 住院期間2 組患者病情嚴重程度的比較Tab.2 Comparison of the severity of illness between the 2 groups during hospitalization ±s

表2 住院期間2 組患者病情嚴重程度的比較Tab.2 Comparison of the severity of illness between the 2 groups during hospitalization ±s

組別非糖尿病組糖尿病組t/χ2值P 值例數35 10 LYM 計數（×109/L）1.01±0.23 0.76±0.21 2.022＜0.05 CRP（mg/L）52.19±26.12 88.19±42.12 2.045＜0.05 PCT（ng/mL）3.21±0.87 12.42±2.43 2.765＜0.05 PaO2/FiO2（mmHg）278.28±42.8 178.16±36.8 2.812＜0.05應用抗生素比率［例（%）］10（28.57）7（70.00）5.679＜0.05 SOFA 評分（分）2.41±0.62 9.20±3.12 2.731＜0.05機械輔助通氣比率［例（%）］4（11.42）5（50.00）7.232＜0.05

2.3 兩組患者住院期間肺部CT 病灶范圍比較住院期間每3～7 d 給予患者行肺部CT 檢查，選取病變范圍最大時進行比較，發現DM 組患者肺部CT 病灶范圍較非DM 組大（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者住院期間肺部CT 病變范圍分級Tab.3 Classification of lung CT lesions during hospitalization in both groups 例（%）

2.4 兩組患者治療效果的比較DM 組患者COV?ID?19 危重、重型轉為普通型的時間、發熱時間、臨床癥狀緩解時間、住院時間明顯長于非DM 組（P＜0.05）；但是2019?nCoV 核酸轉陰時間、病死率兩組之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療效果的比較Tab.4 Comparison of the treatment effect of the two groups of patients ±s，d

表4 兩組患者治療效果的比較Tab.4 Comparison of the treatment effect of the two groups of patients ±s，d

組別非糖尿病組糖尿病組t/χ2值P 值例數35 10轉普通型時間8.28±3.21 12.43±9.21 2.424＜0.05發熱時間5.15±1.58 7.48±2.21 2.322＜0.05臨床癥狀緩解時間5.65±1.64 8.62±2.34 2.512＜0.05核酸轉陰時間13.28±7.21 13.75±8.21 0.852＞0.05住院時間16.75±6.21 20.15±11.21 2.452＜0.05病死率［例（%）］1（2.86）0（0）＜0.01＞0.05

2.5 兩組患者出院時一般情況及出院2 周后2019?nCoV 復陽比例比較COVID?19 的患者無論DM組還是非DM 組肺部CT 病變范圍都明顯減少，出院時病變范圍已經完全轉歸成1- 2 級，但是DM患者較非DM 組患者出院時的肺部CT 病變范圍大（P＜0.05）；但兩組患者LYM、CRP、PCT、PaO2/FiO2比較差異無統計學意義（P＞0.05）；出院2 周后，對患者進行2019?nCoV 核酸鼻咽拭子檢測，發現兩組患者2019?nCoV 核酸復陽率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者出院時一般情況及2019?nCoV 核酸復陽率差異Tab.5 The general condition of the two groups of patients at the time of discharge and the difference of 2019?nCoV nucleic acid re?positive rate ±s

表5 兩組患者出院時一般情況及2019?nCoV 核酸復陽率差異Tab.5 The general condition of the two groups of patients at the time of discharge and the difference of 2019?nCoV nucleic acid re?positive rate ±s

組別非糖尿病組糖尿病組t/χ2值P 值例數35 10肺部CT 病灶范圍1 級［例（%）］32（91.42）6（60.00）5.84＜0.05 2 級［例（%）］3（8.58）4（40.00）LYM（×109/L）1.22±0.32 1.27±0.48 0.852＞0.05 CRP（mg/L）12.23±1.23 13.21±0.98 1.302＞0.05 PCT（ng/mL）0.12±0.05 0.13±0.06 1.685＞0.05 PaO2/FiO2（mmHg）378.45±52.21 370.91±59.34 1.425＞0.05核酸復陽率［例（%）］5（14.29）1（10.00）＜0.01＞0.05

3 討論

DM 患者氣道分泌的糖蛋白增加，氣道黏液糖蛋白濃度升高并促進氣道病原體生長，加重肺部感染。現有資料表明DM 是COVID?19 患者發展成重型、危重型的危險因素［4］。DM 合并COVID?19的患者，在疫情期間其血糖更易出現波動［9］。

研究顯示，2019?nCoV 是通過表面蛋白與人呼吸道和肺組織的血管緊張素轉化酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）受體結合，進入人體細胞引起一系列呼吸道反應［1］。然而DM患者ACE2的表達量高于正常組，這是DM 患者易感COVID?19的重要因素［10］。另外，部分DM 患者存在心血管疾病，ACE2 代償性增高，使得血管舒張，在感染情況下，作為2019?nCoV 的受體可能導致病毒更易感染到組織器官中，同時由于血管的代償性舒張，促使炎性因子釋放到組織中，造成二次免疫炎性損傷，這是COVID?19合并DM后病情容易加重的原因之一［10-11］。DM 患者常存在免疫細胞減少、NKT 細胞活性下降等免疫功能異常［12-13］，容易受到病毒感染。但目前報道顯示無論是否是重癥患者，COVID?19 合并DM 患者比例與同年齡段非合并DM 人群接近［14］。

既往研究發現，除人呼吸道和肺組織外，ACE2受體在胰腺內分泌組織中同樣有表達，SARS 病毒感染期間可能通過結合該功能性受體侵入并破壞胰島β 細胞，加速DM 進展［13，15］。而2019?nCoV 的表面蛋白與細胞ACE2 受體的親和力約是SARS病毒的10 ～ 20 倍［16］。因此，推測2019?nCoV 通過與胰腺ACE2 受體結合攻擊胰島β 細胞，導致血糖增高［13］。

本研究發現DM 組乏力、發熱及喘憋的癥狀較非DM 組嚴重，而其他中醫癥候評分比較兩組無差異。其后分析發現DM 組較非DM 組患者的LYM、PaO2/FiO2更低，炎癥因子CRP、PCT 水平及SOFA 評分更高，肺部CT 病變范圍更大，需要機械輔助通氣的比率更高，說明COVID?19 患者如果合并DM 其病情將會更加嚴重［4］。另外，發現DM 組較非DM 組患者應用抗生素的比率更高，說明DM組患者更容易合并有細菌感染。

本文比較了兩組患者的治療效果，發現DM 組較非DM 組COVID?19 重型、危重型轉成普通型時間、發熱時間、臨床癥狀緩解時間、住院時間更長，出院時的肺部CT 病灶范圍稍大以外，兩組患者在2019?nCoV 核酸轉陰時間、出院時氧合指數、炎癥因子水平、淋巴細胞計數差異均無統計學意義，甚至在病死率、2019?nCoV 核酸復陽率上也無差異。說明COVID?19 合并糖尿病的患者雖然病情重，但只要積極控制血糖，其病情一樣可以得到很好控制。由于COVID?19 合并DM 患者入院時肺部病變嚴重［5］及住院期間更容易合并細菌感染，故導致其病情更重。雖然DM 組患者在出院時肺部CT 提示病灶范圍較非DM 組稍大，但由于兩組患者出院時淋巴細胞計數、臨床表現、氧合指數及炎癥指標比較均無明顯差異，故筆者推測這種差異是因為DM 組患者的肺部病情重，炎癥吸收需要更長的時間，長時間隨訪兩組患者肺部CT 的病變范圍很有可能變得一樣。由于疫情的影響，故長時間的隨訪暫時不能實現。

綜上所述，COVID?19 的患者如果合并有DM會加重病情，延長總體住院時間，但是通過積極有效控制血糖，可以改善COVID?19 的預后，降低病死率［17］，本研究入組的樣本量較少，容易出現偏差。