延續性護理對腦卒中偏癱患者運動功能及自理能力影響的Meta分析

仇志琴 李壯苗 黃惠榕 余夢婷 李施恩 池艷紅

腦卒中具有高發病率、高病死率、高致殘率等特點，已成為我國首位致死原因[1]，美國、英國等發達國家第三位致死原因[2]。目前對腦卒中患者強調早期康復護理，但腦卒中病程長，并發癥及后遺癥較多，患者功能的恢復需要從醫院延續至家庭，因此為腦卒中患者提供延續性護理指導具有重要意義[3]。延續性護理作為整體護理的一部分，是指將住院護理服務延伸至社區或家庭的一種新的護理模式，能滿足患者回歸社會和家庭后的健康需求，包括出院計劃、隨訪、健康教育等一系列措施[4-5]。目前，延續性護理在高血壓、糖尿病、腦卒中等疾病中應用廣泛并取得了良好效果[6-7]，亦有較多延續性護理干預腦卒中偏癱患者的臨床研究報道，但其干預效果尚存爭議。故本研究對腦卒中偏癱患者應用延續性護理的隨機對照試驗進行Meta分析，探討延續性護理對腦卒中偏癱患者運動功能及自理能力的影響，以期為其臨床實踐提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 納入文獻

1.1.1 研究類型 腦卒中偏癱患者延續性護理的隨機對照試驗，語種為中文或英文，無論是否使用盲法均予以納入。

1.1.2 研究對象 納入標準：①均經頭顱CT或MRI檢查確診，符合《中國各類腦血管病診斷要點》的腦卒中診斷標準[8]；②種族、性別、年齡均不限。排除標準：①伴有其他系統嚴重疾病、存在語言障礙的患者，如肝腎功能障礙等；②既往或現存有認知障礙、精神疾患病史或無法進行隨訪者。

1.1.3 干預措施 對照組對腦卒中偏癱患者采取常規護理，或采取其他護理措施。試驗組采用延續性護理模式或在對照組的基礎上采取延續性護理模式，主要包括在患者出院前對患者進行健康宣教，建立患者檔案，出院后由護士或延續性護理團隊通過電話隨訪或家訪的方式定期對患者進行健康宣教、心理支持、肢體功能康復指導、日常生活能力訓練等。

1.1.4 結局指標 ①肢體運動功能：采用Fugl-Meyer 運動功能評分量表；②日常生活自理能力：采用Barthel指數（BI）、改良Barthel指數（MBI）評分；③自我護理能力：采用自我護理能力測定量表（ESCA）；④生活質量：采用健康調查簡表（SF-36）、健康調查簡表香港版（SF-36-HK）。

1.1.5 文獻排除標準 ①重復發表的文獻；②研究設計為非隨機對照的文獻；③文獻內容為綜述、經驗總結以及系統評價等；④信息不全的文獻（如未明確具體干預時間、年齡等）

1.2 文獻檢索

計算機檢索Cochrane Library、PubMed、CBM、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、中國知網數據庫（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（WanFang Data）及EMbase數據庫，檢索年限為建庫至2021年6月，中文檢索詞為延續性護理、連續性護理、隨訪、延伸護理、過渡護理、腦卒中、中風、腦梗死、腦出血、偏癱等。英文檢索詞包括“continuity of care”“continuous nursing”“continuum of care”“care continuity” “transition of care*” “transitional care*”“long-term care”“stroke”“apoplexy ” “cerebral hemorrhage”“infarction”，均采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。

1.2.1 中文檢索策略 以中國知網數據庫（CNKI）為例，檢索策略如下：（主題：延續性護理 + 連續性護理 + 隨訪 + 延伸護理 + 過渡護理）AND（主題：腦卒中 + 中風 + 腦梗死 + 腦出血）AND（主題：偏癱）

1.2.2 英文檢索策略 以PubMed為例，檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻篩查和資料提取

按照納入及排除標準對文獻進行篩查，閱讀全文后，由2名研究者用統一的資料提取表格對每篇符合納入標準的文獻進行資料提取，提取信息包括：文章第一作者、發表年限、延續性護理干預組和對照組樣本量、干預措施、干預時間、結局指標等。在資料提取中如遇意見不一致可由第三者或雙方協調解決。

1.4 文獻質量評價

由2名研究員采用Cochrane偏倚風險評估工具對納入文獻進行獨立評價，主要內容包括：①隨機分配方案；②分配方案隱藏；③盲法；④結果數據完整性；⑤選擇性報告研究成果；⑥其他偏倚來源。評價者需對每個內容做出“是”（低偏倚風險）、“否”（高偏倚風險）、“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。在質量評價中如遇意見不一致，可討論或由第三方協助解決。

1.5 資料分析

采用RevMan5.4及StataSE15.0統計軟件對納入的文獻進行分析。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗結合I2值，若P≥0.1，I2＜50%，表示研究間異質性可接受，選用固定效應模型進行Meta分析；若P＜0.1，I2≥50%，表示研究間異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，使用亞組分析、敏感性分析、Meta回歸分析等方法分析異質性來源。當研究間存在明顯異質性但異質性來源無法判斷時，僅行描述性分析。計量資料如使用量表相同選取均方差（mean difference,MD）及其95%置信區間（confidence interval, CI）作為效應指標，如使用量表不同則選取標準化均方差（standardized mean difference,SMD）及其95%CI作為效應指標。各效應值均用95%CI，以P＜0.05為差異有統計學意義。當結局指標納入研究數量≥10項時，繪制漏斗圖評估發表偏倚。Meta分析檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

最初檢索到687篇文獻，其中中文文獻615篇，英文文獻72篇。去除重復文獻277篇，剩余410篇，經閱讀題目、摘要及全文后，刪除不符合納入標準或信息不全的文獻，最終納入16個RCTs，共計1566例患者。文獻篩選流程及結果如圖2。

圖2 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征與質量評價

納入研究的基本特征見表1，偏倚風險比例詳見圖3。

圖3 所有納入研究的偏倚風險比例圖

表1 納入文獻的基本特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1 運動功能評分 共納入9項[10-11,13-15,17-19,21]研究，均采用FMA（Fugl-Meyer）進行評價。異質性檢驗結果提示各研究間具有異質性（P＜0.00001，I2=91%），故采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示，延續性護理能改善腦卒中患者運動功能，療效優于對照組，差異具有統計學意義[MD=15.51，95%CI（12.84,18.17），P＜0.00001]，見圖 4。

圖4 延續性護理干預對腦卒中患者運動功能干預效果森林圖

2.3.2 日常生活自理能力 納入的16項[9-24]研究分別采用Barthel指數（Barthel Index,BI）或改良Barthel指數（Modified Barthel Index,MBI）作為ADL的測評工具。異質性檢驗結果提示各研究間具有異質性（P＜0.00001，I2=94%），故采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示，延續性護理可改善腦卒中患者日常生活自理能力，療效優于對照組，差異具有統計學意義[SMD=1.80，95%CI（1.29,2.31），P＜0.00001]，見圖 5。

圖5 延續性護理干預對腦卒中患者日常生活自理能力干預效果森林圖

2.3.3 自我護理能力 有2項[9,20]研究使用ESCA評分作為結局指標，異質性檢驗結果提示研究間具有異質性（P＜0.00001，I2=100%），采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，試驗組ESCA評分較對照組差異不具有統計學意義[MD=34.33，95%CI（-17.32,85.97），P=0.19]，見圖6。

圖6 延續性護理對腦卒中患者自我護理能力干預效果森林圖

2.3.4 生活質量 有4項[10,15,23-24]研究使用生活質量作為結局指標，其中2項[10,15]提供生活質量總評分，異質性檢驗結果為（P=0.32，I2=0%），故采用固定效應模型分析，結果顯示延續性護理干預可提高患者生活質量[MD=15.83,95%CI（14.26,17.40），P＜0.00001]，見圖7。其余2項[23-24]均評價延續性護理干預對腦卒中偏癱患者生活質量生理及心理功能維度的影響，異質性檢驗結果分別為（P=0.22，I2=34%）、（P=0.67，I2=0%），均采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，延續性護理干預能提高患者生理功能維度[SMD=0.49,95%CI（0.21,0.77），P=0.0005]及心理功能維度[SMD=0.60,95%CI（0.32,0.88），P＜0.0001]，差異具有統計學意義，見圖8、圖9。

圖7 延續性護理干預對腦卒中患者生活質量干預效果森林圖

圖8 延續性護理對腦卒中患者生活質量-生理功能干預效果森林圖

圖9 延續性護理對腦卒中患者生活質量-心理功能干預效果森林圖

2.3.5 Meta回歸分析 納入的部分研究間存在較大異質性，故對納入≥10項研究的結局指標進行Meta回歸分析，探究其異質性來源。分別從干預措施、干預時間、樣本量、患者平均年齡等方面對日常生活自理能力（ADL）評分進行Meta回歸分析。結果如表2所示，干預措施、樣本量對異質性無顯著性影響（P＞0.05），而干預時間、患者平均年齡對異質性具有顯著影響（P＜0.05），可見影響患者日常生活自理能力評分的異質性來源為干預時間及患者平均年齡。

表2 影響日常生活自理能力評分的異質性因素Meta回歸分析結果

2.3.6 Meta亞組分析 根據Meta回歸分析結果可知，影響患者日常生活自理能力評分的異質性來源為干預時間及患者平均年齡。因此，對日常生活自理能力評分進行亞組分析。分析結果顯示，對平均年齡55~65歲的患者分別干預≤3個月、＞3個月均可提高患者ADL評分，差異具有統計學意義，其效應量分別為[SMD=1.30,95%CI（1.13,1.47），P＜0.00001，I2=7%]、[SMD=2.77,95%CI（2.41,3.13），P＜0.00001，I2=0%]，而對平均年齡≥65歲的患者干預≤3個月，差異沒有統計學意義[SMD=1.67,95%CI（-0.09,3.43），P=0.06，I2=96%]。分別對平均年齡≤55歲、平均年齡≥65歲患者干預＞3個月均可提高患者ADL評分，其效應量分 別 為 [SMD=0.81,95%CI（0.50,1.11），Z=5.14，P＜0.00001]，[SMD=4.57,95%CI（4.09,5.04），Z=19.90，P＜0.00001]，見圖10。

圖10 日常生活自理能力評分亞組分析結果森林圖

2.4 發表偏倚和敏感性分析

繪制漏斗圖評估延續性護理對腦卒中患者日常生活自理能力影響的發表偏倚，如圖11所示，分布不對稱，可能存在發表偏倚。采用逐一剔除相關研究進行敏感性分析，異質性未見明顯改變，差異仍具有統計學意義（P＜0.05），與敏感性分析前的Meta分析結果一致，說明本研究結果穩定性較好，見表3。

表3 運動功能評分的敏感性分析結果

圖11 發表偏倚風險評估圖

3 討論

腦卒中患者在發病后往往遺留嚴重肢體功能障礙，其功能的恢復需要專業人士指導下的長期鍛煉，若患者及家屬及時得到康復指導，可增加患者恢復自主功能的可能性[25]。延續性護理是以患者為中心開展的全面、個體化的護理干預，其應用于腦卒中偏癱患者，可保證康復指導的連續性，提高患者日常生活自理能力，改善其生活質量。

3.1 延續性護理干預對腦卒中偏癱患者運動功能的影響

偏癱是腦卒中患者常見的后遺癥，極度影響患者運動功能及日常生活自理能力。本研究Meta分析結果顯示，延續性護理可提高腦卒中偏癱患者運動功能。延續性護理干預者在患者出院時發放健康指導、生活管理手冊等，出院后給予康復知識培訓及康復技能指導[9-24]，并定期進行家庭訪視、微信、短信及電話隨訪[10-11,13-15,18]，督促和輔助患者進行持續康復訓練，提高其自我康復鍛煉意識，進而提高患者運動功能。敏感性分析顯示Meta分析結果在敏感性分析前后未發生本質改變，有較好的穩定性，但研究間異質性仍較大，可能與部分研究患者平均病程及患病類型等信息不詳有關。研究顯示，腦卒中類型是影響患者運動功能預后的因素之一，出血性腦卒中因起病急、發展快，致殘率大于缺血性腦卒中[26]，從而影響運動功能康復進程。

3.2 延續性護理干預對腦卒中偏癱患者日常生活自理能力的影響

本研究Meta回歸分析顯示，影響ADL評分異質性來源的因素是干預時間及患者平均年齡。已有研究顯示，我國腦卒中平均發病年齡在65歲左右，年齡每增加5歲，死亡率約增加1倍[27]。亞組分析結果顯示，平均年齡＜65歲的患者，延續性護理干預≤3個月可提高患者ADL評分，而平均年齡≥65歲的患者，干預≤3個月對其ADL的改善差異無統計學意義，考慮為平均年齡增長對患者基本日常生活自理能力的影響。研究表明[28]，年齡與卒中患者日常生活自理能力呈負相關，年齡增長的同時，其日常生活自理能力呈下降趨勢。此外，延續性護理效果受干預時間影響，卒中偏癱患者干預時間應持續3~6個月或更久以促進功能恢復，進而提高日常生活自理能力[3]。因此，延長平均年齡≥65歲患者的干預時間為＞3個月時，證實延續性護理干預可提高患者日常生活自理能力，該結果與黃秀梅[14]的研究結果較為一致。

3.3 延續性護理干預對腦卒中偏癱患者自我護理能力的影響

國外研究顯示，自我護理能力與患者的健康水平和生活質量呈正相關[29]。延續性護理通過定期隨訪、制訂個性化護理方案，強化患者自我護理意識，讓患者建立有效的自我管理機制，進而提高自我護理能力[30]。本研究Meta分析結果顯示，試驗組較對照組自我護理能力評分比較，差異無統計學意義，可能由于僅2項[9,20]研究納入分析，且患者出院時基礎自我護理能力相差較大。提示延續性護理對腦卒中偏癱患者自我護理能力的影響還需開展更多高質量隨機對照試驗加以驗證。

3.4 延續性護理干預對腦卒中患者生活質量的影響

生活質量是評估腦卒中幸存者結局的指標，是患者對自身健康、生理功能、心理功能、生活滿意度等的主、客觀評價。腦卒中偏癱患者因疾病、家庭及經濟等因素影響而表現出較大精神、心理壓力，使其日常生活質量明顯下降。相較于常規護理，延續性護理通過定期講解專業知識，心理疏導以減輕心理因素對患者身心狀況的影響，促使其健康行為的養成，同時根據患者心理狀況提供專項護理干預以改善其生活質量[31]。本研究Meta分析結果顯示，延續性護理干預可改善患者生活質量總狀態、生活質量生理及心理功能維度。

3.5 本研究的局限性

①納入的研究中僅有2篇英文文獻，且多數研究均未提及隨機分組的方法、干預者和評測者盲法，可能存在一定的測量偏倚；②納入的研究呈現的均為陽性結果，可能存在一定的發表偏倚；③納入的部分研究樣本量較小，質量較低，且部分評價指標納入研究較少，均可能使研究結果產生較大異質性；④各研究間由于干預內容存在差異，導致Meta分析結果異質性較大，納入的16項研究中，10項[10,12,14-16,18-19,21,23-24]研究干預內容包含健康教育，9項[10,12,14-16,18,22-24]研究包含生活護理，16項[9-24]研究包含康復護理指導，12項[9-10,12-15,17,19-20,21,22-23]研究包含心理支持，1項[15]研究包含并發癥護理。

3.6 不足及建議

①目前我國延續性護理尚未建立多學科團隊合作模式，資質參差不齊，致干預方式不統一，干預效果不佳[32-33]，提示在腦卒中偏癱患者運動功能障礙的護理工作中可建立主治醫生、康復治療師、責任護士等合作的成熟的延續性護理模式，以提高康復訓練的質量；②有研究表明[34]，由于腦卒中病程長，且多遺留后遺癥，導致患者對疾病相關知識、生活護理以及康復指導等的需求較大[35]，且腦卒中偏癱患者心理功能障礙會影響延續性護理效果，提示今后的工作中可根據患者需求制訂具體實施方案及考核標準，并加強心理及預防并發癥護理，從而提高延續性護理質量，提升干預效果。

綜上所述，延續性護理可改善腦卒中偏癱患者運動功能，提高其日常生活自理能力、生活質量總狀態及生理和心理功能維度。但本研究納入相關研究質量偏低，因此，今后需進一步加強對原始研究的設計、制訂具體的延續性護理方案及評價標準，以提供更可靠的循證依據。