全程跟進式賦能教育及營養管理對鼻咽癌放療患者康復效果及依從性的影響

郝路路 劉靜娟 梁紅波 韓梅

鼻咽癌是一種發生于鼻咽腔頂部和側壁的惡性腫瘤，發病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首，放射治療是鼻咽癌治療的基本方法，患者常因放射治療出現口腔潰瘍、疼痛等不良反應，繼發吞咽障礙，引起患者對進食的恐懼，從而導致營養不良、免疫系統紊亂，最終形成惡性循環，阻礙康復進程，嚴重者可能中途放棄治療[1]?？茖W、有效的營養管理在改善其營養、免疫水平方面至關重要。我國既往營養管理多為營養師制訂計劃、護士指導、患者執行的傳統模式，依從性及可行性仍有待提高[2]。賦能教育是一種提高自我管理能力的教育方式，即通過為患者提供技能、資源及知識以開發其主觀能動性和內在動力，從而促使其積極參與護理、治療決策，以提升其遵醫行為及自我管理能力，改變不利處境[3-4]?；诖耍狙芯刻接懭谈M式賦能教育及營養管理對鼻咽癌放療患者康復效果及依從性的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2020年12月醫院收治的80例鼻咽癌放療患者為研究對象，納入條件：均經細胞學、組織學、病理學檢查確診為鼻咽癌；均符合放療指征且未發現遠處轉移；文化程度小學及以上，可配合賦能教育；均簽署知情同意書。排除條件：合并肢體功能障礙無法配合功能鍛煉者；不符合本院倫理委員會批準標準者；存在認知、表達障礙者。按照組間基本資料匹配的原則分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男26例，女14例；年齡31~59歲，平均42.09±3.28歲；文化程度：小學及初中9例，高中（中專）21例，大專及以上10例。觀察組中男23例，女17例；年齡30~62歲，平均42.55±3.14歲；文化程度：小學及初中7例，高中（中專）22例，大專及以上11例。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

對照組采用常規健康教育、營養管理；觀察組在對照組基礎上實施全程跟進式賦能教育及營養管理，具體如下。

1.2.1 全程跟進式賦能教育

（1）初診：①為患者詳細介紹鼻咽癌相關知識并制訂放療、復診時間方案表，分別于放療第5、10、20、30次評估階段放療效果及反應，給予針對性癥狀指導并矯正其功能操動作，幫助患者及其家屬樹立疾病康復信心。②為患者介紹放療原理、可能出現的不良反應及相關防護知識，讓患者明白放療并發癥通常是可逆、可控的，若出現及時與護理人員聯系并及時采取應對方式。③強調頭頸部功能鍛煉的意義、重要性，觀察患者鍛煉操動作是否標準，解答患者鍛煉過程中的疑問并糾正錯誤姿勢。④指導患者每日早晚使用改良巴氏刷牙法刷牙≥2次。⑤一對一制定鼻咽癌放療管理手冊，患者在手冊上填寫各項基本資料，護理人員填寫疾病分期并以該手冊為依據制訂患者鍛煉及評估計劃。幫助患者掌握手冊正確的使用方法，鼓勵其主動在手冊上填寫健康教育、功能鍛煉過程中遇到的問題及不適癥狀，便于后續跟進。

（2）復診：①耐心傾聽患者主訴并查閱個案管理手冊，了解其鍛煉依從性及疾病掌握程度，不斷調整健康教育及功能鍛煉方案。②按照放療皮膚、口腔、舌頭活動度及頭頸功能的順序檢查患者恢復情況，視情況給予賦能肯定。③對遵醫行為較差、口腔或皮膚損傷程度較重的患者重復教育，頭頸部功能鍛煉依從性差的患者加強行為指導和健康教育，一對一糾正其不規范動作。

（3）放療：放療過程中持續跟進患者皮膚、口腔黏膜防護賦能教育，包括：①密切觀察患者局部照射區皮膚色澤變化，評估腫脹、瘙癢、燒灼程度，叮囑其保持皮膚清潔干燥。②若患者皮膚出現放射性損傷，遵醫囑使用皮膚保護劑，損傷嚴重者可暫停放療，根據組織潰瘍、壞死范圍遵醫囑給予鎮痛處理。③強調含漱時間，每次漱口時間長于3 min，保持口腔清潔狀態，日常生活注意避免生硬食物刺激紅斑、紅腫處，以免造成口腔二次黏膜損傷。

1.2.2 營養管理

（1）營養評估：護理人員通過營養風險篩查表評估患者營養風險后與主治醫師、營養師共同為患者制訂營養管理方案，詳細講解病情、癥狀及飲食知識。評分低于3分可根據身體狀況給予藥物指導，高于3分可視疾病進展配合營養支持。

（2）營養支持：為患者制訂針對性營養需求及支持方法，能量、蛋白質攝入量分別設置為200 kJ/（kg·d）、3 g/（kg·d）。放療期間飲食應遵循少食多餐、清淡、易消化的原則，提高牛奶、水的攝入量，并禁止患者食用刺激性、辛辣食物。對于口腔黏膜發生損傷的患者，可建議其飲用烏梅茶或菊花茶。鼓勵食欲較差的患者適量進食甜、酸等可促進食欲的食物。若患者經口進食困難可通過管飼或靜脈輸注給予腸外營養支持，做好患者心理疏導工作，使其明確營養支持的必要性，主動觀察并發癥并給予預防對策。

1.3 觀察指標

（1）營養指標：出院前清晨抽取兩組患者空腹靜脈血檢測營養指標，包括血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA），計算體質指數（BMI）。

（2）疾病認知水平：采用我科自制疾病認知水平調查問卷評估兩組患者對鼻咽癌、化療、飲食、自我護理方面知識的掌握程度，滿分100分，分數越高提示患者對應維度知識水平越高。

（3）依從性：參照相關文獻[5]評估兩組患者頭頸部功能操鍛煉依從性，優，根據鍛煉幅度、頻率按時完成每日3次以上；良，根據鍛煉幅度、頻率按時完成每日1~2次；差，不鍛煉或未完整鍛煉。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養水平比較

護理后，觀察組Hb、BMI、ALB、PA營養指標均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者營養水平比較

2.2 兩組患者疾病認知水平比較

護理后，觀察組鼻咽癌、放療、飲食方案、自我護理方面疾病認知水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疾病認知水平比較（分）

2.3 兩組患者頭頸部功能操鍛煉依從性比較

護理后，觀察組頭頸部功能操鍛煉依從性高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者頭頸部功能操鍛煉依從性比較

3 討論

Rusthoven 等[6]研究表明，鼻咽癌患者放療期間受多重因素影響，容易造成生活及飲食習慣的改變，甚至部分患者出現恐懼、抑郁等不良心態。同時，鼻咽癌患者放療期間機體對營養攝入量需求高，因口腔黏膜損傷、吞咽障礙等因素均對患者進食造成阻礙，故營養管理的實施有利于維持患者身體狀態及營養水平的穩定，降低嚴重營養不良的發生風險[7]。營養管理具備規范性和流程性，從患者放療開始至其結束，根據營養評估結果為其制訂針對性的腸內、腸外營養支持計劃，結合疾病知識、營養干預知識、健康教育有效降低放療不良反應的發生，改善患者營養狀態的同時促進其機體康復[8]。本研究對觀察組實施營養管理，患者ALB、BMI、Hb、PA營養指標均優于對照組，與潘冬梅等[9]研究結果類似。提示營養管理可根據實際情況給予標準化營養干預，培養患者良好的生活、飲食習慣，動態調整放療各階段營養指標攝入量和營養支持方式，確保滿足機體恢復所需的各項需求。

日常生活中，鼻咽癌放療患者要長時間對皮膚、口腔清潔、飲食管理等進行全方位自我管理，且患者至少至放療結束后2年需要持續頭頸部功能鍛煉[10]。上述各階段均需要專業護理人員及營養師給予不間斷的支持及幫助。但我國鼻咽癌放療患者護理尚處于探索階段，且方式較為雷同、陳舊，患者頭頸部功能操鍛煉依從性仍有待提高[11]。傳統健康教育多以疾病相關知識為中心，重點在教而非對患者本身的關注，導致患者主觀能動性和實際行為方面較為欠缺，鍛煉依從性難以得到保障[12]。尤其是出院后，缺少護理人員連續、完整的監督和提醒，患者及其家屬居家護理能力有限，無法及時發現及處理不規范的功能鍛煉及放療相關不良反應[13]。本研究觀察組從初診、復診、放療過程對患者實施全程跟進式賦能教育，頭頸部功能操鍛煉依從性高于對照組，同時觀察組鼻咽癌、放療、飲食方案、自我護理方面疾病認知水平均高于對照組。提示全程跟進式賦能教育可激發患者功能鍛煉的主觀能動性，繼而強化其放療自我管理能力及依從性。

綜上所述，全程跟進式賦能教育及營養管理在鼻咽癌放療患者中應用，可改善其營養、認知水平，能夠有效促進其康復進程，提高鍛煉依從性。