集束化護理在淋巴結核難愈性創面皮膚護理中的應用

嵇文秋 王裕玲 黃子慧 張愛芳 王 慧 王莉莉

南京市中西醫結合醫院（南京中醫藥大學附屬醫院）瘰疬科，江蘇南京 210014

淋巴結核是由結核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）經淋巴循環、血液循環或鄰近病灶侵入淋巴結，引發淋巴結的慢性炎癥。該病以淺表能滑動，無明顯壓痛的淋巴結腫大為多見，好發于頸部、腋下、腹股溝等處，常沿淋巴結和淋巴管蔓延，呈單個或多個串珠樣改變。如身體抵抗力降低，這些淋巴結節會逐漸增大，最終破潰并排出黃濁干酪樣膿液，且破潰后外口無法在期望時間內愈合，形成難愈性創面[1-2]。由結核分枝桿菌引起病灶周圍軟組織、皮下及皮膚壞死，最終液化、破潰形成結核性創面稱為淋巴結核難愈性創面，這是由于病變淋巴結具有完整的包膜，導致藥物難以穿透包膜發揮作用，且創面局部缺乏足夠的血液循環，導致局部創面反復遷延不愈，難以修復，給患者帶來極大的心身負擔。集束化護理是一種有效的護理干預手段，對患者的康復具有較好的效果[3]，但對于合并多種慢性疾病的患者其療效較少報道。因此，本研究旨在探討集束化護理措施對淋巴結難愈性創面皮膚護理的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2021 年3 月在南京市中西醫結合醫院瘰疬科收治的淋巴結核難愈性創面患者100 例，按照隨機數字表法分為對照組和實驗組，每組各50 例。本研究入選患者經醫院醫學倫理委員會批準，同意參與研究并簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合淋巴結結核病診治標準且符合難愈性創面診斷標準；②年齡≥18 歲；③具有獨立溝通能力；④知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①由其他原因如感染、糖尿病等導致的難愈性創面；②合并有其他惡性腫瘤等危重癥；③存在語言溝通障礙或伴有明顯的精神異常癥狀。

1.3 護理方法

對照組患者接受抗結核、抗感染、止痛、營養支持等對癥支持治療及常規護理措施，包括及時更換干凈柔軟的床單被罩，保持衣物清潔干燥柔軟，囑患者沐浴后保持傷口清潔干燥等。

實驗組在此基礎上實施集束化護理措施。①組建多學科合作小組：小組組長由1 名傷口護理專科副主任護師和具有10 年治療瘡瘍工作經驗的主任中醫師擔任，組內成員包括2 名主管護師、1 名護師及1 名具有瘡瘍護理經驗的營養師。②在小組組長的帶領下，結合患者具體情況個體化制訂護理計劃，并動態評估創面大小、滲出液及愈合情況，及時記錄。每周就記錄內容與組內成員共同討論修訂措施。③對癥護理：對結合難愈性創面膿水淋漓、夾敗絮樣多的患者隔天予以稀釋后的5%過氧化氫清創，聚維酮碘液濕敷5 min 后洗凈，保持局部干燥，室內空氣流通，減少過多人員或人員頻繁走動。對于在中藥化腐清創換藥過程中疼痛難忍的患者及時報告醫師遵囑予以止痛等藥物治療，創面滲液過多導致濕度大的患者可酌情予以艾灸、紅外線等方法治療。④營養護理：由主任護師與營養師共同制訂營養計劃，根據患者創面大小、程度及滲液量、年齡、性別等個體化提供營養指導。⑤健康宣教：由主管護師每天對患者進行健康宣教。結合患者的年齡、文化程度、患者心理負擔等情況個體化實施健康宣教，提高患者及家屬的治療依從性、對疾病的認知度。對依從性不高的患者建立家庭治療單位，對家屬進行疾病的宣教、日常護理的措施，囑家屬督促患者遵囑用藥，以親情感化患者以降低其心理負擔。⑥心理護理：動態評估患者的焦慮、抑郁情緒，對于出現焦慮抑郁患者及時上報主管醫師和小組組長，必要時請醫生會診以藥物輔助治療。

1.4 觀察指標

兩組均接受15 d 護理干預后，評估其護理效果。①創面愈合率：干預前后分別記錄并拍攝兩組創面部位、大小、滲出液、顏色。愈合率采用愈合、有效和未愈三級標準。愈合面積≥95%TBSA 表示創面愈合；愈合面積＞50%TBSA 表示創面愈合有效；愈合面積＜50%TBSA 表示創面愈合未愈。總有效率=（愈合+有效）例數/總例數×100%。②護理滿意度：采用自制的護理滿意度調查表對患者進行問卷調查，并比較兩組得分。該問卷總分為100 分，≥95 分為非常滿意，80～94 分為滿意，≤79 分為不滿意。問卷Cronbach’ α=0.87，重測信度為0.82。總滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。③負性情緒：干預前后分別采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale 17，HAMD-17）對患者負性情緒進行評估并比較[4]。量表均采用5 級評分法，評分越低，提示患者焦慮、抑郁水平越低。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對所得數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組創面愈合率比較

實驗組創面愈合率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者創面愈合率比較[例（%）]

2.2 兩組護理滿意度比較

實驗組總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理滿意度比較[例（%）]

2.3 兩組干預前后負性情緒比較

干預前兩組焦慮、抑郁評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預后，實驗組焦慮、抑郁評分低于干預前，且實驗組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。對照組干預前后焦慮、抑郁評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后負性情緒比較（分，）

表4 兩組干預前后負性情緒比較（分，）

注：t1、P1 值為兩組干預前比較；t2、P2 值為兩組干預后比較。HAMA：漢密爾頓焦慮量表；HAMD：漢密爾頓抑郁量表

3 討論

淋巴結核難愈性創面具有病程長、涉及學科多、高花費等特點，早發現、早治療、規律用藥、足夠療程、積極預防并發癥是治愈疾病的根本保證[5]。MTB 困擾了人類數萬年，對人類健康構成很大的威脅，其病理學很大程度上與肺結核有關，然而MTB 也出現在其他肺外器官中，如胸膜、骨骼、胃腸道、中樞神經系統和淋巴結[6-7]。淋巴結核是肺結核最常見的肺外表現之一，由于其難以捉摸的病因和病理，對其診斷、管理和治療方面提出了嚴峻的挑戰，肺外結核中約有50%的患者會發生難愈性傷口[8-11]。

集束化護理這一理念最早由美國健康研究所提出，最早應用于重癥監護病房，后來逐漸應用廣泛。集束化護理措施的制訂應基于循證，通過檢索文獻后制訂，集束化護理措施包括3～5 項有證可循、互相關聯且聯合效果優于單獨某一措施[12-15]。集束化護理作為一種新興有效的護理干預手段[16-19]，已經被證明對多種疾病均有較好的護理效果，能夠有效縮短住院時間、降低并發癥發病率和患者的負性情緒[20-21]。本研究通過集束化護理提示該干預手段對于淋巴結核難愈性創面皮膚護理也具有很好的效果，能夠提高淋巴結核難愈性創面患者的創面治愈率。

淋巴結核難愈性創面病程長，給患者及患者家屬帶來了很重的心理負擔[22-25]。本研究中，在干預實施過程中發現，多數患者具有明顯的焦慮、抑郁情緒，集束化護理干預能明顯改善患者的焦慮、抑郁狀況。作為治療措施的執行者、護理管理的實施者、與患者長期接觸者、健康教育宣教者，在治療、護理過程中應積極評估患者身體、心理狀態，還應關注患者家屬的心理負擔，以家庭為單位為患者提供全方位的護理。同時，應積極學習護理新理念，完整認識疾病的病因機制，扎實護理操作，在日間護理時給予患者個體化的優質護理。

綜上所述，集束化護理能夠提高淋巴結核難愈性創面患者的創面治愈率，改善患者焦慮、抑郁狀況，提升護理滿意度。但集束化護理措施并不是一成不變的，而是不斷更新的[26-28]。因此，應多學習臨床研究，實時瀏覽指南更新集束化護理理念并不斷應用到臨床護理中，推動臨床護理不斷發展。