河南省一起幼兒內(nèi)臟利什曼病關(guān)聯(lián)動(dòng)物的緊急流行病學(xué)調(diào)查

郭慶峰，呂婧玉，劉禮杰，陳 航，孟 偉

（1.河南省周口市淮陽(yáng)區(qū)動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，河南 周口 466700；2.河南省動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，河南 鄭州 450008；3.河南省動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心，河南 鄭州 450008；4.河南省新安縣動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心，河南 新安 471800）

內(nèi)臟利什曼病又稱黑熱病，是由親內(nèi)臟的黑熱病原蟲(chóng)（杜氏利什曼原蟲(chóng)）引起的一種人獸共患傳染病。利什曼原蟲(chóng)的主要宿主為脊椎動(dòng)物，常見(jiàn)的感染對(duì)象包括蹄兔目、嚙齒目、犬科和人類，該病主要通過(guò)媒介白蛉傳播，臨床上通常以不規(guī)則發(fā)熱、進(jìn)行性脾臟腫大、貧血、消瘦、白細(xì)胞和血小板降低為特征［1］。該病作為上世紀(jì)50年代的五大寄生蟲(chóng)病之一，曾在我國(guó)長(zhǎng)江以北的廣大農(nóng)村地區(qū)流行，新中國(guó)建立后，國(guó)家非常重視黑熱病防治，通過(guò)積極控制，于1958 年基本消除了黑熱病［2］。我國(guó)對(duì)該病按三類動(dòng)物疫病管理并采取相應(yīng)防控措施。

1 調(diào)查目的

1.1 調(diào)查背景 2020年8月，河南省新安縣一名三歲幼童出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱、貧血等癥狀，病程長(zhǎng)達(dá)3個(gè)多月，輾轉(zhuǎn)多地醫(yī)院診治均未找到病因，其間幼兒出現(xiàn)高熱、心悸、氣短、消瘦等癥狀，后經(jīng)某市中心醫(yī)院確診為內(nèi)臟利什曼病（杜氏利什曼原蟲(chóng)感染）。為確定疫病發(fā)生原因，追溯疫病來(lái)源，評(píng)估可能造成的傳播風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)?shù)卣M織動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心、動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所以及公安派出所等部門組成工作組，到該患者所在地進(jìn)行了畜間緊急流行病學(xué)調(diào)查。

1.2 調(diào)查范圍與對(duì)象 內(nèi)臟利什曼病潛伏期一般為3～5 個(gè)月，犬感染后無(wú)明顯臨床癥狀，犬是該病的主要貯存宿主［3］。為最大限度排除人感染風(fēng)險(xiǎn)隱患，將患兒所在自然村以及周邊自然村飼養(yǎng)的所有犬都納入調(diào)查范圍。

2 調(diào)查方法

2.1 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 工作組通過(guò)實(shí)地查看、現(xiàn)場(chǎng)座談等方式開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。現(xiàn)場(chǎng)勘查患兒周邊區(qū)域環(huán)境，了解患兒所在村及周邊村莊畜間分布情況。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)訪談，了解該村2020 年3 月以來(lái)易感動(dòng)物犬只的飼養(yǎng)管理、調(diào)入等情況；與當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)獸醫(yī)站相關(guān)人員座談，了解周邊村莊犬只飼養(yǎng)情況，并組織人員對(duì)患兒所在村及可能波及村莊的犬只進(jìn)行拉網(wǎng)式排查，重點(diǎn)搜尋可疑病例。同時(shí)與相關(guān)人員了解當(dāng)?shù)匕昨鹊姆植技盎顒?dòng)情況。

2.2 采樣檢測(cè) 對(duì)患者所在村的所有犬只采血，共抽取158 只犬的血樣；對(duì)周邊4 個(gè)村家里有學(xué)齡前兒童的養(yǎng)犬戶飼養(yǎng)的犬只采血，每村抽取10只，共抽取40只犬的血樣。將所有198份血樣送至當(dāng)?shù)貏?dòng)物疫病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。檢測(cè)方法：采用美國(guó)InBios 公司的rk39 試紙條檢測(cè)。

3 調(diào)查結(jié)果

3.1 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果

3.1.1 患兒家中情況 患兒年齡3 周歲，于3 個(gè)月前（2020 年5 月）開(kāi)始出現(xiàn)不明原因的高熱癥狀。家里養(yǎng)有公犬1只，1.5歲，放養(yǎng)為主，眼觀健康，未發(fā)現(xiàn)有該病相關(guān)臨診癥狀；未免疫任何疫苗，于2 月齡時(shí)購(gòu)自農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)。患兒經(jīng)常和自家犬接觸玩耍，未采取防護(hù)措施。

3.1.2 患兒所在村情況 患兒所在村有居家戶356 戶，其中養(yǎng)犬的126 戶，有6 戶家里養(yǎng)有3 只犬，7戶家里養(yǎng)有2只犬；養(yǎng)犬戶的犬只多以放養(yǎng)為主，無(wú)固定放養(yǎng)區(qū)域，犬只在村內(nèi)及周邊村莊流竄，犬只間經(jīng)常互相接觸。養(yǎng)犬戶犬只的主要來(lái)源為自繁自養(yǎng)，親朋好友家犬只產(chǎn)仔后領(lǐng)養(yǎng)，或購(gòu)于農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)、農(nóng)村定期集市等。除該患兒外，村內(nèi)未有其他兒童感染。

3.1.3 患兒周邊村情況 患兒所在村周邊有4個(gè)自然村，未發(fā)現(xiàn)有人感染利什曼原蟲(chóng)；每個(gè)村都有大量的犬只散養(yǎng)戶，每個(gè)村隨機(jī)采集10份犬血樣品送檢。

3.1.4 患兒所在地蟲(chóng)媒情況 當(dāng)?shù)赜邪昨确植迹家?jiàn)于5 月中下旬，6 月中旬達(dá)到頂峰，9 月中下旬隨溫度降低開(kāi)始消失。白蛉多見(jiàn)于陰暗隱蔽、溫濕度適宜、土質(zhì)疏松且富含有機(jī)物的場(chǎng)所，如畜舍、廁所、墻縫等；活動(dòng)能力較弱，活動(dòng)范圍一般為30 m以內(nèi)。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果 在所抽取的198 份犬血中，檢出杜氏利什曼原蟲(chóng)陽(yáng)性37 份，陽(yáng)性率為18.69%；在患兒所在村抽取的158份犬血中，檢出陽(yáng)性33 份，陽(yáng)性率為20.89%；在周邊4 個(gè)自然村抽取的40 份犬血中，檢出陽(yáng)性4 份，每個(gè)村各檢出1份，陽(yáng)性率為10.00%。

3.3 結(jié)果處置 檢測(cè)結(jié)果確認(rèn)后，為消滅潛在傳染源和傳播媒介中華白蛉，阻止中華白蛉在犬和犬之間、犬和人之間的傳播，當(dāng)?shù)負(fù)錃⒘嘶颊咚诖寮爸苓叴迩f的全部飼養(yǎng)犬只，并按照《病死及病害動(dòng)物無(wú)害化處理技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行了無(wú)害化處理；對(duì)養(yǎng)犬戶及周邊環(huán)境進(jìn)行了全面消毒并限制村莊調(diào)入活犬；用殺蟲(chóng)劑噴灑住戶及其四周半徑15 m之內(nèi)的住屋和畜舍，以殺滅停留在室內(nèi)或自野外入侵室內(nèi)的白蛉。

4 討論

內(nèi)臟利什曼病是由杜氏利什曼原蟲(chóng)感染引起的一種人畜共患并具有致死性的寄生蟲(chóng)病，當(dāng)雌性白蛉叮咬被感染的動(dòng)物或患者后，無(wú)鞭毛體在白蛉消化道內(nèi)發(fā)育成前鞭毛體，當(dāng)白蛉再次叮咬人時(shí)，前鞭毛體隨白蛉唾液進(jìn)入人體，從而引起人發(fā)病［1］。被感染的人和犬只是主要傳染源，白蛉是主要傳播媒介，犬只之間主要通過(guò)白蛉叮咬傳播，偶可經(jīng)破損皮膚接觸傳播、血液傳播、垂直傳播。

根據(jù)傳染源的特點(diǎn)，內(nèi)臟利什曼病大致分人源型（平原型）、野生動(dòng)物源型（荒漠型）和犬源型（山丘型）三種類型［2］。人源型（平原型）主要是人的疾病，犬類感染少，病人是主要傳染源，傳播媒介主要是長(zhǎng)管白蛉，在山東、江蘇、陜西關(guān)中、新疆喀什仍有流行。野生動(dòng)物源型（荒漠型）傳染源為野生動(dòng)物宿主，患者多為嬰幼兒，主要傳播媒介是野棲吳氏白蛉和亞歷山大白蛉，主要分布在新疆和內(nèi)蒙的荒漠地帶。犬源型（山丘型）主要是犬的疾病，人感染途徑主要來(lái)源于病犬，病人散發(fā)且多為免疫功能低下的兒童，主要傳播媒介是中華白蛉。

4.1 病因推測(cè) 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此次疫情，該地僅有一名3 歲患者，該名患者及其家人沒(méi)有到內(nèi)臟利什曼病流行地區(qū)的旅居史，除該名患者外，村內(nèi)及周邊村莊未發(fā)現(xiàn)有人感染內(nèi)臟利什曼病，患者與病犬的地域分布一致，與報(bào)道的“犬源型（山丘型）內(nèi)臟利什曼病病犬與內(nèi)臟利什曼病病人常同時(shí)存在，且犬的感染率高于人的發(fā)病率，患者多為10 歲以下的兒童，成人很少感染”這些特征相符［2］。為進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)隱患，工作組對(duì)患者所在村11 戶院內(nèi)拴養(yǎng)的17 只犬抽血復(fù)查，結(jié)果均為陰性。隨后對(duì)患者所在村的33 只陽(yáng)性犬及復(fù)查的17 只陰性犬的來(lái)源及飼養(yǎng)方式等進(jìn)行走訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)感染犬只或購(gòu)于農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)、定期集市，或與外購(gòu)犬只有過(guò)密切接觸史，而17 只陰性犬是自繁自養(yǎng)或親朋好友犬只產(chǎn)仔后領(lǐng)養(yǎng)，且長(zhǎng)期在院內(nèi)拴養(yǎng)，與外購(gòu)犬只鮮有接觸。根據(jù)調(diào)查結(jié)果推測(cè)，患者所在地存在該病傳播的必要媒介中華白蛉，養(yǎng)犬戶購(gòu)入來(lái)源不明的感染犬，加之犬只多為放養(yǎng)，四處流竄，感染犬只通過(guò)中華白蛉將杜氏利什曼原蟲(chóng)傳給人畜的可能性較大。

4.2 擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn) 通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看和走訪養(yǎng)犬戶，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性犬只間存在密切接觸，患者所在村的犬只陽(yáng)性率大于周邊自然村。根據(jù)杜氏利什曼原蟲(chóng)生活史特點(diǎn)，該病既可以通過(guò)雌性白蛉叮咬傳播，也可以經(jīng)損傷皮膚、黏膜以及胎盤或輸血傳播。因此，通過(guò)公共區(qū)域放養(yǎng)造成該病在犬和犬之間直接接觸傳播或通過(guò)白蛉叮咬傳播擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)較高。犬感染該病后無(wú)明顯臨床癥狀，人感染后的潛伏期受患者免疫力、營(yíng)養(yǎng)水平以及感染原蟲(chóng)數(shù)量等因素的影響會(huì)延長(zhǎng)或減短，而且感染后的癥狀大都是逐漸發(fā)生的，不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和確診，這對(duì)于防控人畜感染存在挑戰(zhàn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)交易輻射范圍有限，建議在患者發(fā)病村所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行排查監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性犬只及時(shí)處理，消滅潛在的傳染源。

4.3 防控措施 采取以消滅傳染源、切斷傳播途徑為主的綜合性防治措施，其防控需要畜牧獸醫(yī)部門和衛(wèi)生部門發(fā)揮各自技術(shù)優(yōu)勢(shì)密切配合，做到信息互通、聯(lián)防聯(lián)控。在犬源性利什曼病流行地區(qū)，病犬是主要的傳染源，撲殺病犬、3～5年內(nèi)禁養(yǎng)家犬是控制利什曼病流行的重要措施。在利什曼病的非流行地區(qū)，畜牧獸醫(yī)部門應(yīng)加強(qiáng)犬只檢疫和調(diào)運(yùn)監(jiān)管，在平時(shí)加強(qiáng)利什曼病防控知識(shí)普及，提升養(yǎng)犬戶規(guī)范飼養(yǎng)和防范利什曼病的意識(shí)，一旦接到衛(wèi)生部門通報(bào)人間病例，即刻開(kāi)展犬只的杜氏利什曼原蟲(chóng)檢測(cè)，防止轉(zhuǎn)移、買賣病犬或疑似病犬，街道辦事處、鄉(xiāng)級(jí)人民政府組織協(xié)調(diào)居民委員會(huì)、村民委員會(huì)做好本轄區(qū)流浪犬的控制和處置。媒介控制方面，在每年4～9月白蛉活動(dòng)季節(jié)，衛(wèi)生部門應(yīng)對(duì)人住房和公共場(chǎng)所開(kāi)展白蛉消殺活動(dòng)，噴灑藥物，切斷傳播途徑。由于該病在非流行地區(qū)較為罕見(jiàn)，偏遠(yuǎn)地區(qū)居民對(duì)利什曼病的風(fēng)險(xiǎn)、危害和防控知識(shí)了解較少，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，但隨著人口流動(dòng)加劇，輸入性病例在非流行地區(qū)亦有出現(xiàn)，如延誤診斷，容易造成該病擴(kuò)散蔓延，建議衛(wèi)生部門加強(qiáng)對(duì)內(nèi)臟利什曼病相關(guān)防控知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)患者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

5 結(jié)論

結(jié)合文獻(xiàn)資料以及現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查情況和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，推斷此次疫情由該村養(yǎng)犬戶購(gòu)進(jìn)感染犬引起杜氏利什曼原蟲(chóng)在犬之間傳播并感染人的可能性較大。因此，必須加強(qiáng)內(nèi)臟利什曼病的疫情監(jiān)測(cè)，掌握其流行規(guī)律和趨勢(shì)，因地制宜制定有效的防治策略和措施，保障公共衛(wèi)生安全。■