膀胱經刮痧對兒童肺炎退熱療效的干預作用研究
——附41例臨床資料

張寧寧陳海鵬吳力群廖欣婷

（1.北京中醫藥大學第二臨床醫學院，北京100078；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京100078）

兒童肺炎是兒童常見病、多發病，多見于冬春季節，是發展中國家嬰幼兒死亡的主要原因。該病主要臨床表現為發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難等，重癥者可累及循環、神經及消化系統，易出現心肺衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹等并發癥[1-3]。2010年，世界衛生組織（WHO）對全球5歲以下兒童進行的統計結果表明，每年有200萬～400萬兒童死于肺炎[4]。在中國，肺炎始終居小兒住院率、病死率第一位[5]。肺炎發熱的兒童大多為不規則發熱，沒有特殊規律，多伴有高熱，熱程較長，當出現高熱持續不退，往往是病情轉重的信號。因此，完全退熱是降低轉重率，也是改善患兒預后的重要指征，而盡早退熱不反彈是治療兒童肺炎的關鍵所在。解熱鎮痛藥雖能迅速降低患兒體溫，減輕不適癥狀，但藥效過后常常反復發熱，并不能縮短發熱病程、緩解病勢。刮痧療法已有上千年歷史，通過刮拭局部皮膚、經絡穴位，可祛除邪氣，疏通經絡，達到扶正祛邪、防病治病的目的[6-7]，尤其在退熱方面具有顯著療效[8]。目前刮痧退熱治療研究多集中于小兒外感發熱[9-10]，而對兒童肺炎退熱療效的臨床研究較少。本研究觀察了在抗生素聯合中藥治療方案基礎上加用膀胱經刮痧對兒童肺炎退熱療效的干預作用，并與抗生素聯合中藥組患兒進行療效比較，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年6月間于北京中醫藥大學東方醫院兒科病房及門診確診為肺炎的患兒100例，采用隨機數字表法隨機分為治療組與對照組，每組50例，最終治療組完成41例，對照組完成45例。2組患兒年齡、性別、熱程、首次測量體溫等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究通過北京中醫藥大學東方醫院臨床研究倫理委員會審批（批件號：JDF-IRB-2018030202）。

表1 治療組與對照組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考《兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（上）》[11]中肺炎診斷標準。

1.2.2 中醫辨證標準 參考《中醫兒科常見病診療指南》[12]和《中醫兒科學》[13]中肺炎喘嗽的診斷標準制定。風熱郁肺證：發熱惡風，咳嗽氣急，痰稠色黃，微有汗出，口渴欲飲，咽紅，舌尖紅、苔薄黃，脈浮數。痰熱閉肺證：壯熱煩躁，氣促喘憋，呼吸困難，鼻翼煽動，喉間疾鳴，痰稠色黃，口唇青紫，舌質紅、苔黃膩，脈滑數。

1.3 納入標準 符合兒童肺炎西醫診斷標準及肺炎喘嗽風熱郁肺證或痰熱閉肺證中醫辨證標準；年齡3～14歲；熱程≤7 d；入組前24 h內最高體溫≥38.5 ℃；所有入組患兒均由家長簽署知情同意書，8歲以上患兒亦需本人簽署知情同意書。

1.4 排除標準 重癥肺炎合并胸腔積液、肺不張或出現多系統、多器官損害者；有熱性驚厥史及癲癇病史者；兒童肺炎伴有原發性疾病者；皮膚劃痕試驗陽性或皮膚刮拭表面有斑疹、破損、水皰、潰瘍者；對本研究治療藥物過敏者；近3個月內參加過其他臨床試驗者。

1.5 剔除標準 不配合治療及不能服從臨床觀察方案要求者；依從性差，用藥次數少于3次者。

2 治療方法

2.1 對照組 予抗生素聯合中藥治療。肺炎支原體肺炎：靜滴乳糖酸阿奇霉素（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H20000426）10 mg/（kg·d），每日1次，連用3 d。細菌性肺炎：靜滴頭孢他啶（海南合瑞制藥股份有限公司，國藥準字20067010）50 mg/（kg·d），每日2次，連用3 d。中藥選用北京中醫藥大學東方醫院協定方蒿芩麻杏石甘湯加味（炙麻黃8 g，杏仁10 g，生石膏30 g，青蒿10 g，黃芩10 g，海浮石30 g，葶藶子10 g，桃仁10 g，瓜蔞10 g，紫菀10 g，百部10 g，甘草5 g），由北京中醫藥大學東方醫院制劑室統一煎制。早晚各1袋，連服3 d。

2.2 治療組 在對照組治療方案的基礎上于入組即刻行膀胱經刮痧1次。具體操作：室內溫度調節適宜，刮痧板用75%醫用酒精消毒；患兒取坐位或者俯臥位，充分暴露背部，術者對背部膀胱經部位涂刮痧油，沿背部兩側的膀胱經自上而下刮拭（力度以患兒能耐受為度，先左后右），以瀉法為主，雙側各刮拭30次，約每秒2次，刮至毛孔張開出現紅紫色痧點和痧斑為度；刮痧后清潔刮痧部位，囑患兒臥床休息，注意避風、保暖，飲用適量溫開水。操作過程中術者隨時觀察患兒精神狀態、耐受情況以及局部皮膚顏色變化，詢問患兒有無不適。刮痧示意圖見圖1。刮痧完畢后進行抗生素聯合中藥治療（治療方案同對照組）。

圖1 刮痧示意圖

2組療程均為3 d，若患兒體溫升高至38.5 ℃以上可口服布洛芬混懸液（上海強生制藥有限公司，國藥準字H20000359）對癥處理。服用方法：1～3歲，體質量10～15 kg，一次4 mL；4～6歲，體質量16～21 kg，一次5 mL；7～9歲，體質量22～27 kg，一次8 mL；10～12歲，體質量28～32 kg，一次10 mL；12歲以上，一次15 mL。若持續發熱，可間隔4～6 h重復用藥1次，24 h不超過4次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 體溫曲線下面積：采用體溫圖表法記錄2組患兒3 d內腋下體溫變化，采用MedCalc軟件計算體溫曲線下面積（37.4 ℃基線以上體溫曲線以下的面積）；完全退熱時間：入組至體溫下降至37.4 ℃（且24 h以上體溫不再反彈）的時間；完全退熱率：療程內體溫下降至37.4 ℃，且24 h以上體溫不再反彈的例數占總例數的比例；炎性指標：采用全自動全血細胞分析儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司；型號：BC5310）檢測2組患兒治療前后靜脈血白細胞計數（WBC）及C-反應蛋白（CRP）水平變化情況。

3.2 即時退熱療效 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[14]制定即時退熱療效標準。顯效：治療2 h后體溫下降≥1 ℃；有效：治療2 h后體溫下降≥0.5 ℃，≤0.9 ℃；無效：治療2 h后體溫下降＜0.5 ℃，體溫無降或上升。總有效率＝（顯效例數＋有效例數）/總例數×100%。（2組患兒在開始治療后2 h內均未使用布洛芬混懸液。）

3.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行統計學分析。計量資料采用（±s）表示，符合正態分布、方差齊，采用t檢驗；若不符合正態分布或方差不齊，采用秩和檢驗。計數資料用例（百分比）表示，選用卡方檢驗。P＜0.05（雙側）為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 2組患兒即時退熱療效比較 見表2。

表2 治療組與對照組患兒即時退熱療效比較 單位：例

3.4.2 2組患兒持續退熱療效比較 治療組體溫曲線下面積明顯小于對照組（P＜0.05）；治療組的完全退熱時間較對照組明顯縮短（P＜0.01）；治療組的完全退熱率明顯高于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 治療組與對照組患兒持續退熱療效比較

3.4.3 2組患兒治療前后炎性指標比較 治療前2組患兒WBC及CRP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后2組患兒WBC及CRP水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療后組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 治療組與對照組患兒治療前后炎性指標比較（±s）

表4 治療組與對照組患兒治療前后炎性指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05。

組別 例數 WBC（×109/L） CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后治療組 41 7.64±2.96 7.12±2.96#24.95±27.96 6.64±5.58#對照組 45 8.50±4.54 7.88±3.40#23.16±29.93 7.22±7.45#

4 討論

肺炎患兒發熱是由于外源性致熱原（細菌、支原體、病毒等）作用于機體產生內生致熱原，內生致熱原入腦作用于體溫調節中樞釋放發熱中樞介質，繼而導致調定點的改變，最終引起發熱[15-17]。肺炎患兒病程早期的發熱有以下特征：（1）高熱不退。兒童肺炎大多出現發熱，且體溫在38.5 ℃以上，通常服用解熱鎮痛藥只能暫降體溫，旋即復熱，熱型多呈稽留熱。（2）熱程較長。輕癥肺炎患兒發熱時間3～6 d不等，重癥肺炎高熱可達1～2周，偶可長期低熱，可達數周。（3）熱勢較重。肺炎患兒發熱可伴有精神萎靡、煩躁不安、食欲不振、腹瀉等全身癥狀，重癥肺炎患兒多熱勢較重，可引起呼吸衰竭、充血性心力衰竭、中毒性腸病、中毒性腦病等。（4）疾病進展快。異常持續的發熱可引起疾病加速進展[18-19]。（5）體溫漸降。肺炎患兒體溫在數天內逐漸降至正常，而非數小時內驟降至正常。目前西醫治療以控制感染、對癥治療為主，抗生素的大量使用會導致諸多不良反應，并且存在嚴重的耐藥問題，而病情重者使用激素后的不良反應也是家長關注的重點[20]。

兒童肺炎可歸屬于中醫學“肺炎喘嗽”的范疇，臨床以風熱郁肺與痰熱閉肺兩種證型較為常見[21]。本病病位在肺，基本病機為肺氣郁閉。外感風熱或風寒入里化熱，內熱壅閉于肺，邪熱煉液成痰，痰阻肺絡繼而導致痰熱瘀閉阻于肺中，從而出現熱、咳、痰、喘、煽等表現，基本治則為宣肺開閉，選用蒿芩麻杏石甘湯加味。方中麻黃宣肺止咳，石膏清熱除煩，共為君藥；黃芩清肺熱，青蒿清熱利濕，共為臣藥；杏仁、紫菀化痰止咳，瓜蔞清熱化痰，百部潤肺止咳，葶藶子瀉肺平喘，海浮石清肺祛頑痰，桃仁活血化瘀、止咳化痰，以上共為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。全方共奏宣肺清熱、化痰止咳之功效。刮痧通過刮拭經絡穴位，使經絡穴位處充血，改善局部微循環，起到扶正祛邪的作用。本研究選用的背段膀胱經上的腧穴包含各臟腑腧穴，全身陽氣聚集之地，通過刮痧治療，可起到從皮毛發汗來疏散風熱，開腠理瀉肺熱之效。既往研究報道，肺炎發熱的刮痧部位可涉及前胸、后背及四肢，刮痧頻次為每日1次，5次為1個療程。但患兒皮膚嬌嫩、心理恐懼，以及刮痧部位多、頻次多、療程長，均大大影響患兒及家屬的接受度[22]。本研究只是在入組時進行了1次刮痧治療，更易讓患兒及家屬接受。

既往研究多以兒童肺炎整個病程中所有癥狀、體征為研究對象[23]，尚未見到對單一發熱癥狀的研究報道，無法深入闡述刮痧對兒童肺炎發熱癥狀的影響。本研究不僅觀察了即時退熱療效，亦進行了持續退熱療效的觀察。即時退熱療效主要用來評價刮痧后2 h體溫變化。本研究結果表明，治療組即時退熱總有效率明顯高于對照組，我們認為與刮痧后患兒大量出汗有關，其機制可能為刮痧引起疼痛神經反射，使腎上腺素、甲狀腺激素過多分泌，加快新陳代謝，促使機體分泌汗液，加速退熱。持續退熱療效主要用來評價刮痧后3 d內體溫變化。本研究綜合體溫曲線下面積、完全退熱時間及完全退熱率3個指標進行療效評價。

體溫曲線可以直觀地觀察到單個患兒熱型、熱峰以及熱勢，但無法進行量化及組間比較；體溫曲線下面積可以通過對每個患兒發熱情況進行量化，進而對2組患兒總體體溫曲線下面積進行比較。完全退熱情況由完全退熱時間、完全退熱率兩者綜合反映。完全退熱時間可以直觀地表現患兒的熱程，從定量角度反映完全退熱情況，而完全退熱率可直接體現整體退熱情況。本研究結果表明，治療組持續退熱療效的各項指標均顯著優于對照組，具有較好的持續退熱效果。

綜上所述，在抗生素聯合中藥治療方案基礎上加用膀胱經刮痧治療兒童肺炎有顯著的即時和持續退熱療效，值得臨床推廣。本研究2組患兒治療后炎性指標組間比較差異無統計學意義，我們認為與研究觀察時間短有關，相對于癥狀，炎癥指標的變化有一定的滯后性。不同病原體（比如細菌、病毒、支原體）引起的肺炎臨床表現各異，發熱特點也不同，膀胱經刮痧的療效亦不相同。因此，在今后的研究中我們要充分考慮病原體這個重要影響因素，進行合理的設計，探索膀胱經刮痧對不同病原體引起的肺炎退熱療效的影響。