VA-ECMO治療患者的負性情緒、希望水平及相關性*

郭媛，高永霞，田雅麗，王淦楠，朱玲玲，游浩

(南京醫科大學第一附屬醫院 急診監護病區，江蘇 南京 210029)

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是一項呼吸循環支持技術，由主機系統、空氧混合器、物理升降溫儀等多種結構組成，主要用于重癥肺功能及心功能不全患者的治療[1]。臨床根據泵入方式的不同將ECMO分為靜脈-靜脈體外膜肺氧合(venovenous extracorporeal membrane oxygenation，V-V ECMO)和靜脈-動脈體外膜肺氧合(venoarterial extracorporeal membrane oxygen,VA-ECMO)兩種，前者主要通過將靜脈血引出、體外氧合后由中心靜脈再輸入，而后者則將靜脈血引出氧合后、由動脈輸入，多用于心臟外科[2-3]。在暴發性心肌炎、心源性休克、先天性心臟病等多種心臟疾病的治療中，VA-ECMO的治療效果已得到臨床心臟外科醫師廣泛認可[4]。傳統VA-ECMO治療在外科開放式手術下放置引流管，并通過主動脈插管進行治療[5]。目前，隨醫療技術的不斷發展，臨床采用經皮穿刺進行引流及灌注，操作簡單且更易推廣，對患者創傷性更小[6]，但此種方式治療對左心室功能嚴重不全的患者而言，可相對增加其后負荷，不利于預后[7]。VA-ECMO治療可有效改善換心功能及呼吸循環功能不全患者器官功能，但治療費用高、治療后并發癥多且嚴重，患者易出現不同程度的焦慮、抑郁情緒[8]；加之患者本身疾病較為嚴重，其希望水平較低、心理表現出強烈的應激反應，嚴重者可引起各項指標異常波動，增大臨床治療困難度[9]。研究證實，各類心臟病患者心理希望水平與其焦慮、抑郁等情緒具有顯著相關性[10]。本研究通過探討VA-ECMO治療患者的負性情緒與希望水平、可能的影響因素，以及患者負性情緒與希望水平的相關性，為臨床制定合理的干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將應用VA-ECMO治療患者作為研究總體，采用簡單隨機抽樣法抽取2016年1月—2021年7月應用VA-ECMO治療后神志清醒的患者80例，其中男44例、女36例，18～78歲、平均(42.82±4.67)歲，文化程度為高中以下33例、高中及以上47例，急性心肌梗死20例，心肌炎40例，其他20例。本研究遵循《世界醫學協會赫爾辛基宣言》要求。納入標準：(1)符合VA-ECMO治療適應癥的急性心肌炎、心梗等疾病患者;(2)存在器官低灌注情況者;(3)年齡≥18歲者;(4)左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)<25%;(5)ECPR目標溫度管理后意識清楚患者。排除標準：(1)V-V ECMO治療者;(2)既往合并精神類疾病者;(3)治療前存在心理疾病者;(4)無法獨立完成量表調查者;(5)神志模糊者。

1.2 方法

1.2.1一般資料調查問卷 本次調查通過現場發放問卷調查表的方式進行，一般資料通過自擬人口學資料問卷的形式，問卷包括患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業、月收入、治療費用支付方式及VA-ECMO治療并發癥等。

1.2.2采用貝克焦慮量表(beck anxiety inventory，BAI)評估患者焦慮情緒 BAI量表共21條目，由A.T.Beck編制，Cronbach'sα=0.95；適用于成年人，評估最近1周的焦慮程度，每條目0～3分，得分0～14分為無焦慮、15～25分為輕度焦慮、26～35分為中度焦慮、36～63分為重度焦慮[11]。

1.2.3采用貝克抑郁自評量表13項(beck depression inventory-13，BDI-13)評估患者抑郁情緒 BDI-13量表包括13條目，由A.T.Beck編制，Cronbach'sα=0.91；每項得分0～3分，≤4分為正常、5～7分為輕度抑郁、8～15分為中度抑郁、>15分為重度抑郁[12]。

1.2.4采用中文版Herth希望量表(herth hope index，HHI)評估患者患者希望水平 HHI量表共12條目，Cronbach's α=0.97，包括對現狀及未來的積極態度、積極行為及與他人的密切關系3個維度，每條目均采用1～4級評分，總分12～48分，12～23分為低水平、24～35分為中等水平、36～48分為高等水平，得分越高表示患者希望水平越高[13]。

1.3 質量控制方法

本研究的調查人員為急診重癥監護醫護人員，對調查人員進行問卷使用、注意事項、調查程序等方面的培訓，對回收的問卷進行編號，問卷填寫缺失≥10%則視為無效，最后按照編號統一錄入。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 焦慮情緒

80例VA-ECMO治療患者應用VA-ECMO治療后，焦慮總人數57例、焦慮率為71.25%，以輕中度焦慮為主，均為32.50%，且治療第5天及以后BAI評分較治療第2～4天升高(P<0.05)。見表1。

表1 VA-ECMO治療后患者的焦慮情緒及BAI量表評分

2.2 抑郁情緒

80例VA-ECMO治療患者應用VA-ECMO治療后，抑郁人數61例、抑郁率為76.25%，以中度抑郁為主、占比51.25%，且治療第5天及以后BDI-13評分較治療第2～4天升高(P<0.05)。見表2。

表2 VA-ECMO治療后患者的抑郁情緒及BDI-13量表評分

2.3 希望水平

與治療第2～4天比較，應用VA-ECMO治療第5天及以后患者HHI得分升高，差異有統計學意義(P<0.05)，總均分(32.34±4.25)分，86.25%患者處于中等及以上水平。見表2。

表3 VA-ECMO治療后患者希望水平及HHI量表評分分]

2.4 發生焦慮或抑郁情緒的單因素分析

單因素分析結果顯示，VA-ECMO治療患者的文化程度、月收入、治療費用支付方式及VA-ECMO治療并發癥與患者焦慮發生有關，差異有統計學意義(P<0.05)；年齡、性別、職業、婚姻狀況與患者焦慮發生無關，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。VA-ECMO治療患者的月收入、治療費用支付方式、VA-ECMO治療并發癥與VA-ECMO治療患者抑郁發生有關(P<0.05)；年齡、性別、文化程度、職業、婚姻狀況與VA-ECMO治療患者抑郁發生無關(P>0.05)。見表4。

表4 影響VA-ECMO治療患者發生焦慮和抑郁情緒的單因素分析[n(%)]

2.5 治療后患者發生焦慮、抑郁情緒的多因素分析

以是否發生焦慮為自變量(否=0，是=1)，以治療費支付方式(醫療保險=0，自費=1)及VA-ECMO治療并發癥(無=0，有=1)為因變量，Logistic回歸分析顯示，自費、VA-ECMO治療并發癥均是影響VA-ECMO治療患者焦慮情緒的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。以是否發生抑郁為自變量(否=0，是=1)，以治療費用支付方式(醫療保險=0，自費=1)為因變量，Logistic回歸分析顯示，自費支付治療費是影響VA-ECMO治療后患者抑郁發生的獨立危險因(P<0.05)。見表5。

表5 VA-ECMO治療患者發生焦慮、抑郁情緒的多因素分析

2.6 患者負性情緒與希望水平相關性

經Pearson相關分析，VA-ECMO治療患者HHI量表評分與BAI及BDI量表評分具有負相關性(P<0.05)。見表6。

表6 VA-ECMO治療患者負性情緒與希望水平相關性

3 討論

急性暴發性心肌炎、心源性休克等符合VA-ECMO治療適應癥的患者病發突然，可出現心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，疾病對患者造成持久、嚴重、個體化的心理打擊，可導致患者產生嚴重的心理應激，從而出現不良行為，影響后續治療[14-15]。有調查發現，心臟瓣膜置換患者希望水平處于中高等水平，與其自我管理能力具有顯著正相關性[16]。而冠心病住院患者入院時抑郁率高達40.0%，研究認為病程長、心源性不適等均是導致其負性情緒出現的高危因素[17]。希望水平作為臨床衡量個體治療信心的重要指標，與負性情緒相同也是反映其心理健康與否的標準[18]。研究表明，心功能不全屬于心臟外科手術術后嚴重并發癥的一種，其發生率為3%～5%[19]。分析原因，一方面是因為心臟外科手術術后心肌頓抑，并存在局限性小灶性急性心肌梗死等，影響心功能；另一方面患者因自身疾病影響，心功能嚴重下降，部分還可伴隨廣泛性心肌梗死等，不利于預后。臨床治療以正性肌力藥物或經股動脈插入氣囊導管而至降主動脈，通過舒張期和收縮期氣囊充氣與放氣，增加心肌灌注并降低心室射血阻力的方法為主，大部分患者治療后心功能可得到顯著改善，而少數患者采用上述方法治療后心功能仍無法有效逆轉，臨床則建議采用VA-ECMO治療，對可逆性的心功能損傷具有理想的恢復效果[20]。但該治療方案仍存在并發癥多、技術要求高等缺點，加之患者本身病情危重，死亡風險高[21]。因此，臨床尚未形成治療指南，同樣也缺乏對此類患者臨床特征的研究。

隨著健康觀念的轉變，臨床對患者心理問題關注度隨之上升。既往研究發現，各類心臟病患者希望水平均普遍較低，且伴隨一定程度的焦慮、抑郁情緒[22]。商淑華等[23]研究中發現，慢性心力衰竭患者HHI量表平均得分為(30.2±4.2)分，處于中等水平。李迪等[24]采用漢密爾頓焦慮量表評估急性冠脈綜合征患者焦慮情緒狀況，發現隨焦慮情緒的加重，其抑郁情緒隨之加重，并對患者認知功能造成一定影響，而年齡、糖尿病史、婚姻狀況等均是危險因素。從廣義角度而言，希望是指個體對未來生活的幸福感，并主觀認為生活具有一定價值，而狹義角度而言則是指個體對內心目標達成的信心值[25]。

目前，臨床尚缺乏對VA-ECMO治療患者心理健康水平的研究，基于此，本研究采用BAI、BDI、HHI量表對其進行負性情緒及希望水平調查，旨在總結分析該病患者臨床心理特征，并為其治療干預提供可靠依據。本研究結果顯示，80例患者焦慮率高達71.25%，以輕中度焦慮為主，而抑郁率為76.25%，以中度抑郁為主，提示VA-ECMO治療患者負性情緒較為嚴重，認為可能與疾病痛苦、治療耗時長、難耐受等有關，VA-ECMO治療患者病情危重，需要行呼吸循環支持，會給患者帶來嚴重的心理應激反應，導致患者出現焦慮、恐懼、悲觀、抑郁等多重負性情緒，此外生理性疼痛、治療相關并發癥亦可誘發明顯的焦慮、抑郁等消極情緒，影響患者的心理健康，對患者的希望水平造成打擊。多因素回歸分析發現，治療費用支付方式、VA-ECMO治療并發癥均是影響應用VA-ECMO治療患者焦慮發生的獨立危險因素，而治療費用支付方式是影響應用VA-ECMO治療患者抑郁發生的獨立危險因素。提示VA-ECMO治療負性情緒的出現多來源于經濟負擔及疾病折磨，VA-ECMO治療相關并發癥會加重患者病痛程度，導致負性情緒滋生，此外VA-ECMO是一種心肺暫時性替代治療，技術要求高、操作復雜、管理繁瑣、治療費用高昂，無醫療保險的患者需要自付費用，會給患者家庭造成沉重的經濟負擔，甚至帶來巨額負債，普通家庭很難承擔長時間的治療，在此種形式下患者會承受巨大的心理壓力，從而進一步加重焦慮、抑郁情緒，影響心理健康。治療過程中醫護人員重視起病情康復的同時，也應盡早預防VA-ECMO治療相關并發癥，以減輕出血、血栓栓塞、下肢缺血、感染等不良事件發生風險，縮短住院時間，同樣可減輕經濟負擔，對貧困家庭則可幫助其尋求社會幫助，盡量減少治療費用。

希望是個人信念，其水平高低可在一定程度上反映實現目標的信心，用于VA-ECMO治療患者則代表其戰勝疾病的信心[26]。希望水平受多因素影響，是個人與他人及環境之間密切聯系、相互影響的表現，被臨床視為內在正性力量，與負性情緒的產生具有密切關系[27]。本研究中，80例應用VA-ECMO治療患者HHI總均分為(32.34±4.25)分，多數患者處于中等及以上水平，且相關性分析發現希望水平與焦慮、抑郁情緒均具有負相關性。分析原因，是因為希望水平是個體在面對以上負性事件時身心調節修復的能力，而VA-ECMO治療患者病情危重、藥物治療無效、病程長等特殊性均可造成一定程度的心理壓力，易導致心理韌性水平較低，進而滋生焦慮、抑郁等負性情緒，并對患者的希望水平造成打擊[28]。《心理系統免疫學》一書中提出一個人的內在希望在治療疾病過程中起到至關重要的作用，甚至比藥物更加有效[29]。因此，以上結果同樣表明臨床應積極指導患者采用正面應對的方式面對疾病，并針對性給予心理疏導，以降低其負性情緒，從而提高其希望水平，促進身心健康的恢復?，F臨床診療觀念逐漸由傳統“治病就醫”轉變為“身心療法”，認為對患者的軀體疾病防治及內在信念系統均應予以足夠重視，以提高其戰勝疾病的信心[30]。

綜上，應用VA-ECMO治療患者焦慮率高達71.25%，抑郁率為76.25%，考慮與治療費用支付及相關并發癥有關，且與希望水平呈顯著負相關，需及時采取科學合理的措施干預，以調控其心理健康。