子宮下段螺旋式同心圓縫合術在前置胎盤(并植入)手術中的應用效果*

孫宇，楊奕梅**，范薇，康瑋，楊麗娟，李菱，張雯

(1.昆明市婦幼保健院 產科，云南 昆明 650031；2.昆明市婦幼保健院 婦科，云南 昆明 650031)

前置胎盤是指產婦胎盤附著于子宮下段、常合并胎盤植入，可減弱子宮下段收縮力、改變宮頸和宮體體積、導致子宮的解剖結構變化，一旦開放血竇、便難以閉合，導致產婦出現大出血和彌散性血管內凝血，嚴重威脅母嬰安全，如何采取有效止血措施，是臨床工作的難點和重點[1-2]。早期為了減少出血量，對前置胎盤(并植入)常運用動脈栓塞、漏斗壓迫法、補片縫合法，雖可緩解出血量，但止血效果較差，因此臨床一般不作為首選術式[3]。近年來，隨著醫療技術進步和器械完善，子宮下段螺旋式縫合術逐漸用于臨床，在不影響宮腔和宮頸的正常形態下、直接縫扎出血區域，無需下推膀胱，按照解剖結構進行復位，可恢復子宮下段肌層的收縮功能，達到較好的止血效果[4]。本文分析螺旋式縫合術對前置胎盤(并植入)患者的出血量及凝血功能的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

106例前置胎盤(并植入)患者根據縫合術式分為觀察組和對照組，2018年4月—2019年3月收治的50例常規縫合子宮下段的患者作為對照組，2019年4月—2020年12月收治56例子宮下段螺旋式同心圓縫合術患者作為觀察組；觀察組年齡21～35歲、平均(28.41±3.65)歲，孕周34～38周、平均(36.68±1.48)周，產次1～3次、平均(2.39±0.27)次；中央型31例、兇險型18例、部分型1例；對照組年齡21～36歲、平均(28.88±3.32)歲，孕周34～38周、平均(36.13±1.25)周，產次1～3次、平均(2.41±0.33)次；中央型36例、兇險型18例、部分型2例；2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)符合2020年版《前置胎盤的診斷與處理指南》[5]中關于前置胎盤(并植入)臨床診斷標準，且經影像學檢查發現胎盤附著于子宮下段瘢痕處，懷疑有植入胎盤；(2)發生無痛性無誘因的陰道出血；(3)各項資料齊全。排除標準：(1)存在凝血功能異常者；(2)術前經超聲或核磁共振(MRI)提示宮頸管消失，子宮呈葫蘆形改變的前置胎盤并植入病例；(3)存在先天性子宮畸形者；(4)伴有嚴重心肝腎疾病者；(5)合并精神疾病史者。

1.2 手術方法

1.2.1對照組 采用常規縫合子宮下段止血術治療，在胎兒娩出后，注意保護子宮，將子宮托出腹腔，使用止血帶環繞子宮(自后向前法)，捆綁子宮下段，止血帶置于卵巢及輸卵管傘部，下推后，束緊，并使用無齒卵圓鉗鉗夾切口；給予促進子宮收縮藥物，剝離胎盤組織，胎盤剝離面出血處行方塊縫合或“8”字縫合法，若發現存在活動性出血，需配合宮腔球囊、宮腔紗條放置術或子宮橫向環形捆綁縫扎術治療。

1.2.2觀察組 采用子宮下段螺旋式同心圓縫合術治療，術中用藥、止血帶使用、固定方法均與對照組相同；觀察剝離面出血情況，暴露宮頸內口，將出血最嚴重的宮頸內口作為起始點，選用1-0可吸收縫線螺旋式同心圓縫合；直至子宮下段胎盤附著及植入面無明顯活動性出血。在縫合期間，控制縫合深度不超出子宮漿膜層。見圖1。

注：A為需在子宮肌層缺失部位，8字縫合，打結，留線；B為行螺旋式同心圓縫合，過程中，提拉縫線，逐步收縮縫合區域；C為縫合完畢，將縫線與起始八字縫合預留縫線打結，加固肌層缺失部位,阻斷血供，減少出血；D為縫合后的示意圖。

1.3 觀察指標

比較2組患者臨床治療效果、惡露持續時間、手術時間、住院時間、住院費用、子宮復舊率、子宮切除率，比較2組患者術中及術后2 h、24 h出血量，比較2組患者術前及術后第1天、第3天、第5天的血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)及D-二聚體含量，比較2組患者術后住院期間產褥感染、切口感染、腸梗阻、腹痛發生率。(1)參考文獻[6]評價臨床療效：生命體征平穩，出血停止，子宮收縮明顯為顯效；子宮逐漸收縮，出血量減少為有效；繼續出血，子宮無明顯收縮為無效，總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%;(2)子宮復舊判定：子宮體下降，子宮恢復正常大小(質量為50～70 g)，子宮內無殘留胎盤、血塊，子宮復舊率=子宮復舊例數/總例數×100%;(3)出血量：使用稱重法計算出血量，失血量=含血墊質量-墊凈質量，出血量=失血量/1.05;(4)2組患者均在手術前、手術后第1天、第3天及第5天采集靜脈血，使用希森美康XN1000全自動血細胞分析儀檢測血紅蛋白(hemoglobin；Hb)、希森美康CS5100全自動凝血分析儀檢測纖維蛋白原(fibrinogen；FIB)、D-二聚體含量。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 治療效果

結果顯示，2組患者總有效率比較，差異有統計學意義(χ2=4.195，P=0.041)。見表1。

表1 兩組前置胎盤(并植入)患者療效比較[n(%)]

2.2 手術時間和術后部分指標

結果顯示，2組患者子宮復舊率、子宮切除率比較，差異無統計學意義(χ2=0.020、1.131，P=0.886、0.288)；觀察組患者手術時間、惡露持續時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義(t=13.341、14.710、8.413，P<0.001)，住院費用少于對照組，差異有統計學意義(t=365.821，P<0.001)。見表2。

表2 兩組前置胎盤(并植入)患者手術時間和術后部分指標比較[n(%)]

2.3 出血量

結果顯示，觀察組患者術中出血量及術后2 h、24 h出血量少于對照組，差異有統計學意義(t=51.645、10.916、14.456，P<0.001)。見表3。

表3 兩組前置胎盤(并植入)患者手術及術后出血量

2.4 血液D-二聚體、FIB、Hb水平

結果顯示，2組患者術前 D-二聚體、FIB、Hb水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者術后第1天、第3天、第5天的D-二聚體、FIB、Hb水平均較同組術前有所降低，差異有統計學意義(P<0.05)，術后第3天開始觀察組D-二聚體、FIB、Hb水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組前置胎盤(并植入)手術前后D-二聚體、FIB及Hb水平比

2.5 術后并發癥

結果顯示，觀察組患者術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.102，P=0.008)。見表5。

表5 兩組前置胎盤(并植入)患者術后并發癥發生率[n(%)]

3 討論

前置胎盤是妊娠晚期陰道出血常見的原因，而前置胎盤(并植入)可導致產后出血、彌漫性血管內凝血甚至孕產婦死亡等嚴重的并發癥，是剖宮產術中大出血和緊急子宮切除的主要因素。近年來，前置胎盤(并植入)發生率不斷增高，患者在剖宮產術中、胎兒娩出前后及剝離胎盤時可瞬間發生大量出血，而胎盤植入增加了手術難度，如何對其進行有效處理，降低產婦大出血及子宮切除率成為研究熱點。臨床常用于前置胎盤(并植入)術中大出血的措施為B-Lynch 縫合術，后采用漏斗壓迫縫合法、平行垂直壓迫縫合法、補片式縫合法；并使用球囊放置、動脈栓塞等介入止血方法，以保留子宮，但對部分患者效果不佳，則需進行子宮切除術[9]，對患者身心均創傷性較大[9-10]。子宮下段螺旋式同心圓縫合術對要求生育女性來說，是一個有效方法，能夠在不影響患者生育、月經前提下，控制出血[11]。

本次研究結果顯示，觀察組惡露持續時間、手術時間、住院時間短于對照組，住院費用以及術中、術后各時間段出血量均少于對照組，說明子宮下段螺旋式同心圓縫合術更能夠提高手術安全性，控制出血量，縮短住院時間，改善預后[12-13]。分析原因在于，子宮下段螺旋式同心圓縫合術能夠在直視下完成，無需下推膀胱，減輕對機體造成的二次傷害，且能夠縮短手術時間，減少術中出血量，同時該術式能夠嚴格遵守解剖結構進行復位，對子宮進行分區域縫合，從而在不影響子宮正常形態下，提升子宮肌層下段收縮力，達到顯著止血效果，降低術后2 h和24 h時的出血量[14-15]。此外，觀察組患者總有效率也高于對照組，說明子宮下段螺旋式同心圓縫合術更能夠促使病情康復。一方面該手術具有操作簡便、療效顯著等優勢，對整個胎盤剝離后的子宮下段創面進行自下而上、有序的縫合，不僅能夠避免漏縫出血部位和反復無效縫合問題，還可快速、高效止血，保證對出血創面進行全覆蓋壓迫縫合[16-17]；另一方面該手術避免了不必要的手術器械損傷，利用止血帶捆綁可徹底阻斷子宮血管，減少額外費用，且止血帶隨時備用，取材方便，利于手術順利開展[18-19]。

有研究表明，導致出血的主要因素之一為凝血功能障礙，為了了解本次術式對凝血功能的影響和止血效果，便將D-二聚體、FIB、Hb作為預后評估指標[20]。分析本次結果，觀察組術后第3天和第5天的D-二聚體、FIB、Hb水平均高于對照組，說明子宮下段螺旋式同心圓縫合術能夠改善產后血液高凝狀態，達到顯著止血效果。一方面是因子宮下段螺旋式同心圓縫合術能夠機械壓迫子宮肌壁所含的弓狀血管，減緩血流，促使局部產生血栓，導致子宮肌層發生缺血，強化子宮收縮，有效加速血竇閉合，壓迫血竇，至此達到止血效果；另一方面該手術能夠擠壓子宮壁血管，減緩局部血液循環和血流量，達到一定止血效果[21-22]。雖然子宮下段螺旋式同心圓縫合術效果顯著，但本次仍存在并發癥，因此在術中需注意以下幾點：(1)進腹后觀察子宮下段和形態，進行風險評估，注意盡量避免胎盤“打洞”，若無法避開，需選擇最薄弱處作為胎盤切口，用卵圓鉗夾住子宮切口邊緣，減少出血；(2)盡可能阻斷子宮血流下再剝離胎盤，減少兇猛出血[23-25]。

綜上所述，子宮下段螺旋式同心圓縫合術是前置胎盤(并植入)保留子宮的一種安全、有效且相對容易實施的聯合治療方法，具有止血效率高、縫合快速、術野清晰、安全性高等優勢，運用于前置胎盤(并植入)患者中，能夠減少術中、術后出血量，改善母嬰預后。是一項較為實用的術式選擇。