兩種手術方式治療對非小細胞肺癌患者外周血腫瘤微轉移指標的影響*

張清峰，劉奎，唐波

(自貢市第四人民醫院 胸心外科，四川 自貢 643000)

相對其他惡性腫瘤，非小細胞肺癌的惡性程度較低，通過臨床早期治療可使預后得到較好的改善，采用胸腔鏡肺葉切除術或肺段切除術可取得較好的療效[1-2]，目前較多的研究熱點集中在這兩種手術方式對患者肺功能的影響方面，而關于這兩種手術方式的外周血腫瘤微轉移指標的研究較少。有研究指出，非小細胞肺癌微轉移是導致患者治療失敗、疾病復發、轉移甚至患者死亡的重要原因[3-4]。外周血腫瘤微轉移指標常采用熒光定量PCR檢測，敏感度高，常用于癌癥早期分期的評估及作為疾病治療方案選擇的參考依據[5-6]，本研究通過比較胸腔鏡肺葉切除術或肺段切除術治療非小細胞肺癌患者的治療效果，同時檢測外周血腫瘤微轉移指標變化，探究兩種手術方式對非小細胞肺癌治療的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2020年1月接受診療的非小細胞癌患者138例，根據患者病情、體質等，醫生給出治療建議，遵循患者自愿選擇原則采用不同手術方式，分為肺葉組70例(接受胸腔鏡肺葉切除術)和肺段組68例(接受胸腔鏡肺段切除術)。肺葉組，男37例、女33例，42～71歲、平均(56.97±4.33)歲，Ⅰa期31例、Ⅰb期20例、Ⅱa期19例；肺段組，男40例、女28例，44～75歲、平均(57.13±4.91)歲，Ⅰa期27例、Ⅰb期23例、Ⅱa期18例；兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)經胸部X線、支氣管鏡檢查等確診為非小細胞肺癌，符合相關診斷標準[7]，且經術中病理切片檢查證實；(2)手術指征明確，術前排除腫瘤轉移可能；(3)未行放、化療；(4)患者及家屬自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標準：(1)合并有其他惡性腫瘤或惡性腫瘤病史；(2)存在支氣管擴張癥、結核性肉芽腫、肺轉移瘤等疾病；(3)認知障礙或精神疾病患者；(4)中途退出或失訪患者。

1.2 手術方法

1.2.1肺葉切除術 患者全身麻醉，健側肺單側通氣，健側臥位，術側上肢懸吊于麻醉頭架，于患者第8肋間和腋前中線交點做胸腔鏡切口(根據患者所切除肺葉確定)，胸腔鏡探查后做1～3個操作套管切口，于患者第7、8肋間腋后線附近做牽引器操作孔，于第6肋間腋前后線之間做胸壁小切口，將手術器械置入對肺葉進行楔形切，取出標本切片檢查；使用無損傷肺葉鉗進行左肺上葉牽引，超聲刀切開主動脈弓下方縱膈胸膜、分離血管鞘，使上葉動脈分支清晰，應用一次性使用腔鏡切割吻合器及其腔鏡組件(JQJ(A)-45L、JQJ(B)-45L)閉合離斷上葉動脈分支，再次牽引肺葉，提起肺葉組織，充分解剖游離上葉支氣管隨后進行閉合，離斷上葉支氣管。將切除的肺葉裝入無菌標本袋中，從主操作孔取出。

1.2.2肺段切除術 麻醉，患者體位、切口位置、胸腔鏡與手術置入位置、肺動靜脈和支氣管分離與肺葉組一致。沿段面平面閉合離斷處理段間裂，切除范圍與腫瘤邊緣距離大于2 cm，切除后對切緣情況進行快速冰凍病理檢查，檢查結果為陽性則繼續進行肺葉切除，結果為陰性則完成系統淋巴結清掃并送檢。后續均應用溫鹽水沖洗胸腔，放入28號胸腔引流管，確認無異常后逐層關胸。

1.3 觀察指標

1.3.1手術指標 比較兩組患者手術時間、術中出血量、胸腔引流量和術后住院時長等手術相關指標。

1.3.2肺功能指標 采用肺功能檢查儀測定患者術前3 d和術后半年時的用力肺活量(FVC)和第1秒用力呼氣容積(FEV1)。

1.3.3外周血腫瘤微轉移指標 (1)外周血標本采集和處理，術前3 d和術后半年時取患者空腹靜脈血4 mL，混合肝素搖勻，按Trizol試劑盒說明溶解細胞提取總RNA;(2)引物設計：CK20mRNA引物序列上游為5′-CAGACACACGGTGAACTATGG-3′，下游為5′-GATCAGCTTCCACTGTTAGACG-3′；CK19mRNA引物序列上游為5′-AGGTGGATTCCGCTCCGGGCA-3′，下游為5′-ATCTTCCTGTCCCTCGAGCA-3′；CEAmRNA引物序列上游為5′-TAGCTACTTACTTACTACTCCT-3′，下游為5′-CTTTTGTCCCGGCACATCGGGC-3′；LunxmRNA引物序列上游為5′-GGCTTGGACATTCACCCTG-3′，下游為5′-CCAGCCATCTGTGAGCACT-3′[8];(3)取RNA 4 μL置于Random primer 2 μL，5×反轉錄Buffer 4 μL，2.5 mmol/L dNT P4 μL，M-MuLV反轉錄酶0.5 μL，RNA酶抑制劑0.5 μL，加入焦碳酸二乙酯處理，高溫高壓滅菌的超純水(DEPC水)13 μL，2.5 mmol/L dNT P2 μL，MgCL22 μL，10×Buffer 2.5 μL，Taq酶0.5 μL,上下游引物各0.75 μL，最后加入20 μL石蠟油防止揮發;(4)反應程序：95 ℃預變性5 min，94 ℃變性45 s，55 ℃復性45 s，72 ℃延伸1 min，循環35次，72 ℃補延伸7 min，結束反應;(5)結果判定：各PCR產物10 μL及13-aetinPCR產物10 μL及1.7 μL溴酚上樣緩沖液混勻，加樣于1.5%瓊脂糖凝膠上，以100 bp Ladder Marker同時加樣作為分子量標志。80 V恒壓，電泳40 min，EB染色，在UVB凝膠成像系統下攝片，測量各條帶熒光強度。

1.3.4腫瘤復發及轉移 記錄手術后半年內兩組患者腫瘤復發和轉移情況：經復查發現病灶再次出現，最大徑與垂直徑相乘得到的結果為原病灶的1/4為局部復發，與此同時發現新病灶則為腫瘤轉移。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 手術指標

肺段組術后住院時間短于肺葉組，胸腔引流量少于肺葉組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者手術用時和術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術用時、術中出血量、胸腔引流量及術后住院時間比較

2.2 肺功能指標

兩組患者術前FVC和FEV1比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后半年時，兩組患者FVC、FEV1均有下降，肺葉組低于肺段組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前和術半年時FVC和FEV1比較

2.3 外周血腫瘤微轉移指標

術前，兩組患者CK20mRNA、CK19mRNA、CEAmRNA及LunxmRNA表達水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后半年兩組患者CK20mRNA、CK19mRNA、CEAmRNA及LunxmRNA表達水平均有下降，且肺葉組CK20mRNA、CK19mRNA、LunxmRNA表達水平低于肺段組，差異有統計學意義(P<0.05)；CEAmRNA比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術及術后半年時外周血腫瘤微轉移指標陽性率比較[n(%)]

2.4 疾病復發和轉移情況

隨訪半年內，肺葉組復發2例、轉移1例，總復發轉移率為4.29%(3/70)；肺段組復發5例、轉移3例，總復發轉移率為11.76%(8/68)；肺葉組低于肺段組，差異無統計學意義(χ2=0.183，P=0.669)。

3 討論

隨著近年來醫療技術水平的迅速發展，對人體肺部構造更加深入探索，發現肺葉可進一步分為不同肺段，對非小細胞肺癌患者來說，病灶肺段的切除可最大限度的保證患者正常肺部組織的完整性，減少肺功能的損傷[9-11]。有研究表示，非小細胞肺癌的預后效果與腫瘤細胞的轉移有密切關系，其中外周血腫瘤微轉移指標的表達占據重要角色[12]。腫瘤微轉移主要是指惡性腫瘤在發生發展過程中，細胞間黏連性顯著下降，脫落的腫瘤細胞隨淋巴液、血液、骨髓等散播于患者全身各組織器官中，但尚未出現明顯結節，常規體格檢查不能發現[13-15]。對原發病灶進行切除后，血液、淋巴液等散落的腫瘤細胞成為疾病復發或轉移的重要因素。因此本研究從外周血腫瘤微轉移指標表達變化來探索肺段切除術和肺葉切除術治療非小細胞肺癌的應用價值。

本研究中，通過對非小細胞肺癌患者采用胸腔鏡肺葉切除術或肺段切除術分組比較，結果顯示，兩組患者手術用時、術中出血量比較差異無統計學意義，近期療效來看，兩種手術方式療效相當。術后半年對兩組患者肺功能檢測結果顯示，肺段組FVC、FEV1高于肺葉組，與同組手術前比較，兩組患者肺功能各項指標均有下降，表示兩種手術方式對非小細胞肺癌患者肺功能均有較大的損傷，但肺段切除術對患者肺功能損傷顯著小，與趙維等[16]研究結果具有一致性。分析其原因在于，胸腔鏡肺葉切除術切除范圍較肺段切除術大，殘余肺部氣道更易出現狹窄，使患者呼吸時氣道阻力增加，肺功能下降[17-18]。提示臨床手術方式的選擇時，需考慮到患者預后需要來選擇不同手術方式。研究表示，外周血腫瘤微轉移指標CK20mRNA、CK19mRNA等的水平檢測有助于預測癌癥患者淋巴結轉移或預后[19-20]，幫助臨床醫務人員識別高風險癌癥患者，因此猜想外周血腫瘤微轉移指標檢測可用于幫助臨床手術切除治療療效的判定。本研究通過檢測兩種手術后患者外周血腫瘤微轉移指標CKmRNA、CK19mRNA、CEAmRNA及LunxmRNA變化，結果顯示，除CEAmRNA外，肺葉組患者半年后CK20mRNA、CK19 mRNA、LunxmRNA表達水平顯著低于肺段組，說明胸腔鏡肺葉術后患者或具相對更低的微轉移發生風險，其原因在于胸腔鏡肺葉切除術中，病灶清除較完整，減少腫瘤擴散的發生風險，目前的醫療技術對腫瘤病灶組織的完整精確定位尚存在缺陷，肺段切除手術不排除還殘留有原發病灶的可能[21-22]。但本研究隨訪半年內，兩組復發轉移發生率差異無統計學意義，考慮隨訪時間僅為半年，若延長隨訪時間或擴大樣本量是否可將差異顯著化仍有待探究。

綜上所述，胸腔鏡肺段切除術后肺功能相對更好，胸腔引流量更少，術后住院時間相對更短；胸腔鏡肺葉切除術后CK20mRNA、CK19mRNA、LunxmRNA指標水平更低，但由于本試驗隨訪時間較短，胸腔鏡肺葉切除術后CK20mRNA、CK19mRNA、LunxmRNA指標與復發、轉移的關系仍有待探究。