精準肝切除和非規則性肝切除術治療肝癌的圍手術期和隨訪情況探討

劉偉元

（株洲市人民醫院普外科，湖南 株洲 412000）

肝癌在惡性腫瘤中發生率較高，在全部惡性腫瘤中，肝癌的病死率位居前三，對于早期確診的肝癌，手術切除病灶是最主要的治療方法[1]。以往手術切除治療肝癌的具體方法包括不規則性肝切除、規則性肝切除、楔形肝切除等，這幾種切除方法均會對患者造成較明顯的創傷，術后發生各類并發癥的風險較高，影響術后康復，延長住院時間[2]。近年來，精準肝切除術逐漸應用于肝癌治療中，該術式可認為是微創理念、快速康復理念結合的產物，不僅可保證病灶的完整切除，還能防止肝細胞出現缺血再灌注損傷，且能防止病灶受到過度擠壓，避免血液中進入惡性物質，減低術后的轉移與復發風險[3]。基于此，本研究旨在探討精準肝切除和非規則性肝切除術治療肝癌的圍手術期和隨訪情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2019年1月本院普外科收治的280例肝癌患者作為研究對象，按照術式的不同分為兩組，各140例。精準切除組男79例，女61例；年齡34～67歲，平均（50.37±11.49）歲；腫瘤直徑5～13 cm，平均（9.63±3.16）cm。對照組男83例，女57例；年齡37～70歲，平均（52.13±12.64）歲；腫瘤直徑6～13 cm，平均（9.75±3.29）cm。兩組年齡、性別等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。納入標準：符合原發性肝癌診斷標準[4]并經CT確診；符合手術適應證；全身情況耐受手術；心肺功能正常；本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：繼發性肝癌；合并其他惡性腫瘤；合并其他影響手術順利進行的基礎疾病；具有手術或麻醉禁忌證；患者依從度較差。

1.2 方法 對照組采用非規則性肝切除術治療，術前接受影像學檢查，在檢查中確定手術區域，在距病灶邊緣2 cm的位置確定切除線，利用Pringle手法阻斷進入肝臟中的血液，阻斷持續20 min，然后持續5 min給予復流，利用鉗夾法離斷處理肝臟組織，對攏縫合肝臟組織斷面，術后給予引流管留置。

精準切除組采用精準肝切除術治療，術前門靜脈與肝動脈、肝靜脈均借助CT相關技術完成圖像重建，確定肝體積后進一步確定肝切除平面，然后確定殘余肝組織體積。手術采取全身麻醉處理，保持仰臥，切口位置為臍部下約6 cm處，置入10 mm套管針后建立二氧化碳人工氣腹，將氣腹壓力維持在13 mmHg。在右腋中線、腋前線、右鎖骨中線另外做3個左右副操作孔，置入12 mm套管針，并繼續置入探查儀器觀察腹腔情況，確定病灶所處位置、病灶具體大小。切開膈肌，離斷處理肝周、肝圓、左三角韌帶，分離肝主動脈后利用止血鉗夾閉。離斷處理肝實質，完全切除病灶后利用電刀進行止血，判斷有無活動性出血、膽漏，術后給予引流管留置。

1.3 觀察指標 圍術期情況：比較兩組手術時間、術中出血量、肝門阻斷時間、腹腔引流量、肛門恢復排氣時間、住院時間。術后并發癥：比較兩組術后腹腔感染、切口感染、膽汁漏、腹腔積液各類并發癥發生率。隨訪情況：兩組術后均接受持續1年隨訪，比較兩組術后1年內腫瘤復發率、患者生存率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期情況比較 精準切除組手術時間、肝門阻斷時間均長于對照組，術中出血量、腹腔引流量均少于對照組，肛門恢復排氣時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期情況比較（）

表1 兩組圍術期情況比較（）

組別精準切除組對照組t值P值例數140 140手術時間（min）245.16±28.34 185.62±20.39 20.178 0.000術中出血量（ml）482.34±51.49 628.75±85.42 17.369 0.000肝門阻斷時間（min）25.13±5.13 20.13±3.36 9.647 0.000腹腔引流量（ml）624.18±62.93 798.62±89.36 18.885 0.000肛門恢復排氣時間（h）70.18±5.82 85.15±8.19 17.629 0.000住院時間（d）14.34±1.85 18.72±2.49 16.707 0.000

2.2 兩組術后并發癥發生率比較 精準切除組術后并發癥發生率為4.29%，明顯低于對照組的10.71%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 兩組隨訪期情況比較 精準切除組術后1年內腫瘤復發率低于對照組，術后1年內生存率高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后1年內腫瘤復發率、生存率比較[n（%）]

3 討論

因外科技術的不斷發展，及對肝臟功能性分段、肝內管道結構區段性分布規律、變異情況的深入認識，在實施手術治療時能更準確把握切除平面，術后恢復的安全性更高[5]。對于肝癌手術治療，是否成功的判斷標準包括是否徹底切除病灶，殘留的肝臟組織是否可滿足機體所需，是否可最大程度減少術中出血。傳統非規則性肝切除術在操作上精確度較低，且存在盲目操作情況，無法保證切緣的安全性，部分患者術后切緣仍呈陽性[6]。本研究精準切除組采取的精準肝切除術不僅強調對肝癌病灶的切除，也注重在術前進行精準評估，嚴格設計操作方案，術后做好有效的管理，通過全方位的管理以保證最佳的整體手術效果[7]。

本研究結果顯示，精準切除組手術時間、肝門阻斷時間均長于對照組，術中出血量、腹腔引流量均少于對照組，肛門恢復排氣時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），分析原因為，術前增加評估流程，術中的操作更為精細，可得知相較于非規則性肝切除術，選擇精準肝切除術治療肝癌患者雖然會延長手術及阻斷肝門時間，但能減少術中的出血及術后的引流量，此外，術后恢復速度更快，患者能短時間內出院，醫療費用也相應減少。在精準肝切除術下，強調在手術進行前評估測量需切除的殘余肝臟的功能、體積，術中則依據術前分評估結果確定是否應阻斷進入肝臟的血液，此外在術中注重精細化離斷肝斷面、肝實質，使術中出血量明顯減少[8]。本研究結果顯示，精準切除組術后并發癥發生率為4.29%，低于對照組的10.71%，精準切除組術后1年內腫瘤復發率低于對照組，術后1年內生存率高于對照組（P＜0.05），表明選擇精準肝切除術治療肝癌可提升手術安全性，保證術后療效，且遠期療效更滿意，患者生存率更高，復發風險減低，預后更佳。術后通過精細化管理可保證并發癥得到早期發現、早期處理，因此，可明顯減少術后并發癥的發生。精準肝切除術中注重精細化處理肝內脈管系統，減緩術中出血，減小對肝臟的影響，進而保留殘余肝臟組織的血液供應與血液回流，最大程度保留有功能的肝組織，因此，該術式后基本無肝功能衰竭、肝功能不全并發癥發生，更大程度提升手術安全性[9]。精準肝切除術不僅最大程度的切除腫瘤組織，而且保留具備功能的肝臟組織，這是該術式術后可更迅速、更高質量恢復的重要原因[10]。

綜上所述，精準肝切除術治療肝癌的手術效果優于非規則性肝切除術，能更徹底切除病灶，縮短恢復時間，減少術后并發癥，預后更佳，值得臨床推廣應用。