45例缺血性結腸炎的診治分析

田孝鋒，丁金琴，鄭建軍

（1.聯勤保障部隊第九〇〇醫院莆田醫療區消化內分泌科，福建 莆田 351100；2.聯勤保障部隊第九〇〇醫院莆田醫療區腫瘤放療科，福建 莆田 351100）

缺血性結腸炎（ischemic colitis，IC）是由腸系膜血管阻塞造成的腸壁缺血性病變，其典型癥狀為腹痛、腹瀉和便血[1]，好發于中老年女性[2]。IC的發病率呈逐年上升趨勢，美國明尼蘇達州一項基于人群的回顧性隊列研究顯示，IC的發病率在近30年增加了2倍[3]，可能與人口老齡化及腸鏡普及率增加有關。IC早期診斷和治療則預后較好，若未及時診治可能造成腸壞疽、穿孔等嚴重并發癥，但IC的臨床特征往往缺乏特異性，尤其在老年患者中，由于癥狀、體征不典型，更易漏診、誤診。本研究回顧性分析本院確診的45例IC患者的臨床資料，并總結經驗，旨在為臨床治療疾病提供幫助，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2019年12月于本院經結腸鏡檢查（腸鏡型號Olympus CFH260AI）45例確診為IC患者的臨床資料，其中男12例（26.7%），女33例（73.3%）；年齡43～85歲，平均（63.8±9.8）歲，其中＞50歲者占86.7%（39/45），≤50歲者占13.3%（5/45）。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標準[4-5]：突發腹痛、便血、腹瀉；腹部彩超或CT、CTA檢查發現腸壁節段性水腫、增厚、管腔稍狹窄、腸脂肪間隙滲出等；腸鏡下見腸黏膜呈節段性糜爛出血，可見縱形或不規則形潰瘍形成。排除標準：大腸癌；出血壞死性腸炎；炎癥性腸病；偽膜性腸炎。

1.2 方法 對臨床高度懷疑IC的患者，排除腸鏡檢查禁忌后給予口服聚乙二醇電解質溶液，口服不適宜的患者行乳果糖或硫酸鎂清潔灌腸。腸道充分準備后在入院12～72 h內進行結腸鏡及病理檢查，經保守治療觀察疾病轉歸與預后。

1.3 觀察指標 觀察臨床表現、體征、基礎疾病、輔助檢查、結腸鏡及病理表現、治療與預后。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，計數資料以[n（%）]表示。

2 結果

2.1 臨床表現 常見癥狀為腹痛43例（95.6%），典型腹痛表現為急性的左腹或左下腹痙攣性疼痛，程度通常劇烈，腹痛定位不準確，也有部分腹痛不明顯。便血42例（93.4%），多呈暗紅色血便，常發生在腹痛24 h內，部分病例便血后腹痛減輕。腹瀉19例（42.2%），惡心、嘔吐15例（33.3%），發熱8例（17.8%），體溫多＜38.5℃。

2.2 體征 腹部壓痛占比最高（35/45，77.8%），以左下腹為主，腸鳴音較活躍（32/45，71.1%），少數患者呈腹痛重、體征輕的“癥征不符”現象。

2.3 基礎疾病40例（88.89%）患者存在基礎疾病，其中存在≥2種的24例（53.33%），見表1。

表1 45例缺血性結腸炎患者基礎疾病[n（%）]Table 1 Basic diseases in 45 patients with ischemic colitis[n(%)]

2.4 輔助檢查 實驗室檢查缺乏特異性，血白細胞、C反應蛋白通常升高，部分患者可見D-二聚體升高，少數血紅蛋白下降，見表2。腹部彩超及腹部平片陽性率偏低，腹部CT見節段性腸壁增厚、水腫、腸壁分層等現象，9例行CTA檢查發現2例腸系膜血管鈣化、充盈缺損，15例腹部CT無陽性發現，見表3。

表2 45例缺血性結腸炎患者的實驗室檢查[n（%）]Table 2 Laboratory examination of 45 patients with ischemic colitis[n(%)]

2.5 結腸鏡及病理表現 入院后12～72 h完善結腸鏡檢查（麻醉腸鏡30例，普通腸鏡15例）。鏡下見腸道病變多呈節段性改變，多位于左半結腸（距肛門20～45 cm）。早期或輕癥患者僅見黏膜充血、水腫（45/45）、糜爛（22/45），隨著病變加重，可出現潰瘍（18/45）、狹窄（5/45），見表3、圖1。35例行病理檢查，主要表現為非特異性炎癥（28/35）、中性粒細胞浸潤（10/35）。

圖1 缺血性結腸炎腸鏡表現Figure 1 Colonoscopic manifestations of ischemic colitis

表3 45例缺血性結腸炎患者的影像學及腸鏡檢查[n（%）]Table 3 Imaging and colonoscopy in 45 patients with ischemic colitis[n(%)]

2.6 治療與預后 ①一般治療：禁食、臥床休息、中-高流量吸氧、維持水電解質平衡等處理；②對于發熱、血白細胞升高及腹部體征明顯的29例患者使用抗菌藥物（三代頭孢、甲硝唑或左奧硝唑）治療；③8例在腸鏡檢查明確診斷前、出血量多時使用止血藥物（白眉蛇毒或氨基己酸），盡量不使用止血藥物，以免加重病情；④積極治療原發病：如控制血糖、血壓，調脂，改善心衰、肺功能、腎功能等；⑤腸鏡確診后行抗凝、抗血小板及改善循環（前列地爾、谷紅、罌粟堿）等藥物治療；⑥動態觀察癥狀、腹部體征，必要時行外科手術干預。腹痛減輕時間為（2.6±1.3）d，便血減輕時間（4.2±1.8）d。25例在1～4個月內復查腸鏡，22例（88.0%）病變痊愈，部分見潰瘍瘢痕；3例（12.0%）病變明顯減輕，黏膜血管模糊，局部稍充血、水腫。隨訪1～3年后復發1例。本研究均為非壞疽型，無手術及死亡患者。

3 討論

IC是急性下消化道出血常見病因，好發于中老年女性。本研究中＞50歲患者占86.7%，女性患者占73.3%，與國內外文獻報道一致[4-6]。IC的癥狀缺乏特異性，腹痛和便血是其主要癥狀，疼痛的部位多位于左腹或左下腹，程度一般較劇烈，腹痛后存在暗紅色血便時提示可能罹患IC。

IC的病因尚不明確，最直接原因可能為局部灌注不足和再灌注損傷[6]，2015年ACG結腸缺血指南統計常見的危險因素有高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常、慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、房顫、周圍血管疾病、腎臟疾病等[3，6]，中青年發病者多有便秘、腹部手術等[7]，結腸鏡檢查[8]、結腸息肉手術[9]、口服瀉藥、服用激素等均有誘發報道。本研究中最常見的基礎疾病有高血壓（48.0%），其次為血脂異常、慢性便秘、糖尿病。

左半結腸由腸系膜下動脈供血，在此處血管吻合支較少，易影響結腸血供，使IC好發于左半結腸[1]，本研究中病變主要位于降結腸21例（46.7%）和乙狀結腸19例（42.2%），散發于結腸脾曲、橫結腸、直腸等部位。Marston[10]將其分為非壞疽性和壞疽型。非壞疽型存在自限性，早期治療后預后良好。壞疽型呈爆發性，易出現腸壞疽、穿孔、膿毒血癥等情況，死亡率較高，需及時外科干預。本研究45例患者均為非壞疽型。

IC的實驗室指標缺乏特異性，血白細胞、CRP、PCT、血肌酐、血尿素氮、乳酸脫氫酶、D-二聚體等可能升高，血紅蛋白、白蛋白等可能下降[11]。本研究中白細胞升高占88.9%，C反應蛋白升高占62.2%。D-二聚體升高往往代表體內存在高凝狀態或血栓形成，一項對照研究顯示D-二聚體有很高的敏感性及特異性[12]。周洪美等[13]研究還發現D-二聚體水平還與病變范圍呈正相關性，本研究中D-二聚體增高14例（31.1%），與既往報道基本一致。潘雅斯等[14]研究發現，老年患者較中青年患者血鉀水平偏低而纖維蛋白原偏高，機體呈更明顯的高凝狀態。彩超可測定血流速度、血管狹窄程度，可發現腸病增厚、水腫等表現[15]，但易受患者客觀條件及操作者主觀因素影響，整體陽性率偏低，本研究陽性發現約占28.9%。腹部CT檢查可見節段性腸壁增厚、水腫、腸壁分層等改變，CTA發現腸系膜動靜脈局限血管充盈缺損[16]。Menke[17]一項薈萃分析發現，CTA對腹腔血管栓塞診斷敏感性和特異性達93.3%和95.9%，本研究中腹部CT陽性率為46.9%，陽性率仍偏低，可能受入組患者病情輕重、發病時間長短影響。

急診腸鏡及病理檢查能早期確診IC，排除腸鏡禁忌證（如腸壞疽、腸穿孔等）后應盡量在48 h內行腸鏡檢查[6]，以免延誤治療。因腸壁缺血壞死或腸道未充分準備，應避免動作粗暴、充氣過多誘發嚴重的并發癥（如腸穿孔、大出血等）。腸鏡下最常見的表現為水腫、黏膜脆弱、節段性紅斑、散在性糜爛、縱行性潰瘍、點狀出血伴蒼白區、紫色出血結節和嚴重的節段性病變[18]，應注意合并結腸惡性腫瘤情況[19]，病理改變多為非特異性炎癥、壞死等。本研究中主要表現為節段性黏膜增厚、水腫、缺血壞死，可見縱形、不規則形潰瘍形成（40.0%），部分為黏膜增厚至腸管狹窄（11.1%），病理多數呈非特異性炎癥改變，少數見中性粒細胞浸潤及隱窩膿腫。

IC病程具有自限性，經內科保守治療，預后良好，輕癥應禁食或流質飲食，抗感染、改善循環（前列地爾[20]、谷紅[21]、丹參）、解除血管痙攣（罌粟堿[4]）、營養支持、補液等處理，慎用止血藥物及抗凝藥物。重癥如并發壞疽、爆發性結腸炎、腹膜炎、穿孔、大出血、門靜脈氣體及保守治療無效者需外科手術，研究[6]表明，需外科手術治療CI的死亡率高達37%～47%。Kruis等[22]一項針對重癥IC的前瞻性研究表明抗生素和糖皮質激素聯合治療安全有效。本研究患者預后良好，無外科手術及死亡病例。

綜上所述，缺血性結腸炎發病率逐年上升，對于合并危險因素的中老年患者，出現一過性劇烈腹痛后便血時，應高度懷疑為IC，早期腸道準備后急診腸鏡檢查尤為重要，經內科治療多數預后較好。