腹腔鏡超聲下左半肝切除術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者術(shù)后恢復(fù)及生存狀況的影響

黎煥，曾志峰，曾三平

（新余市人民醫(yī)院肝膽外科，江西 新余 338000）

肝癌是臨床上常見的肝臟惡性腫瘤，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，其中原發(fā)病肝癌的發(fā)病機(jī)制尚不明確，是多因素、多步驟的復(fù)雜過程，且受環(huán)境及飲食的雙重影響[1]。據(jù)流行病學(xué)[2]統(tǒng)計(jì)，近年來，原發(fā)性肝癌發(fā)病率有上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量。臨床多采用手術(shù)治療原發(fā)性肝癌，以往多進(jìn)行開放手術(shù)，但創(chuàng)傷較大，出血較多，術(shù)后恢復(fù)較慢，預(yù)后較差。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)具有創(chuàng)傷較小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在肝癌切除術(shù)中得到推廣。其中，在原發(fā)性肝癌的臨床治療中腹腔鏡左半肝切除術(shù)被廣泛接受，然而，在腹腔鏡手術(shù)中，無法實(shí)現(xiàn)腹腔內(nèi)重要器官和結(jié)構(gòu)的觸診，腹腔鏡提供的二維平面手術(shù)立體感較差，使該術(shù)式在臨床治療原發(fā)性肝癌的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。相關(guān)研究[4]指出，腹腔鏡超聲可有效提升腹腔鏡左半肝切除術(shù)的安全性和手術(shù)的精準(zhǔn)度。基于此，本研究旨在探討腹腔鏡超聲下左半肝切除術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者術(shù)后恢復(fù)及生存狀況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2020年1月本院收治的80例原發(fā)性肝癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡52～83歲，平均（62.35±3.52）歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)12例，B級(jí)28例；體重指數(shù)（BMI）19.0～24.50 kg/m2，平均（22.05±1.53）kg/m2。觀察組男24例，女16例；年齡53～81歲，平均（62.42±3.49）歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)13例，B級(jí)27例；BMI 19.5～25.00 kg/m2，平均（22.42±1.62）kg/m2。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)上腹部增強(qiáng)CT、MRI檢查為原發(fā)性肝癌；腫瘤直徑＜10 cm；腫瘤未見血性腹腔積液，未發(fā)生破裂；未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；已接受肝動(dòng)脈化療栓塞或射頻消融治療；合并嚴(yán)重精神疾病；無法耐受全麻、凝血功能障礙；肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈及膽管存在癌栓。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 觀察組采用腹腔鏡超聲下左半肝切除術(shù)治療：采用Prisound SSD-3500型超聲診斷儀，并選用UST-5536型軟質(zhì)探頭，頻率為7.5 MHz，靜吸復(fù)合全麻后患者取仰臥位，于臍下1 cm做弧形切口，置入10 mm Trocar，建立氣腹，維持壓力在12～14 mmHg，置入LUS，建立臍平面左右腹直肌外側(cè)緣或左右上腹肋緣下檢查通道，依次掃描肝臟膈面與臟面，且連續(xù)逐層進(jìn)行掃描，以確定術(shù)中肝臟切割界限。如病灶位置較深，可調(diào)整探頭角度或切斷肝三角韌帶、肝圓韌帶后進(jìn)行掃描。離斷左肝周圍韌帶，并游離肝左葉及肝蒂內(nèi)第一肝門的肝管、血管、淋巴管，游離后夾閉并切斷左肝動(dòng)脈，夾閉并切斷門靜脈左支，阻斷左半肝入肝血供，如懷疑病灶周圍有重要血管或血管變異時(shí)，可再次采用LUS進(jìn)行確認(rèn)，在肝中靜脈左1 cm處做可切除線，用可吸收生物夾夾閉血管和膽管，再采用超聲刀沿切緣，由淺至深離斷肝實(shí)質(zhì)，并采用直線切割閉合器離斷左肝靜脈，于恥骨上做切口取出標(biāo)本。再對(duì)肝創(chuàng)面的出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，放置肝創(chuàng)面腹腔引流管，最后逐層縫合切口。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)腹腔鏡左半肝切除術(shù)：全麻后取仰臥位，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下，在臍上或下緣做1 cm切口，穿刺置入氣腹針，建立氣腹，維持壓力在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，探查病灶及腹腔內(nèi)情況，并在右側(cè)肋緣下腋前線、右側(cè)鎖骨中線、左肋緣下鎖骨中線進(jìn)行穿刺，并置入10 mm、5 mm、5 mm Trocar，解剖第一肝門，游離左肝動(dòng)脈及門靜脈左支，鈦夾夾閉、離斷，按解剖標(biāo)記肝切斷線，超聲刀由淺至深切斷肝組織，接近第二肝門時(shí)采用超聲刀離斷肝靜脈，處理第一、第二肝門時(shí)，采用切割閉合器降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)病灶大小，采用超聲刀解剖肝周圍部分韌帶，在距腫瘤邊緣2 cm處標(biāo)出切除范圍，超聲刀由淺至深離斷肝組織，鈦夾夾閉較大血管或膽管，切除病灶后，仔細(xì)檢查創(chuàng)面，如有明顯膽漏、出血患者的采用鈦夾夾閉或縫扎處理，采用生物止血膠或氬氣刀對(duì)肝斷面噴凝并止血。

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)兩組生命體征，并采用頭孢類抗生素預(yù)防感染，觀察引流情況。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、病灶切緣距離及引流管留置時(shí)間）。②比較兩組并發(fā)癥（感染、胸腔積液、出血、難治性腹水）發(fā)生及中轉(zhuǎn)開腹（肝中靜脈損傷）情況。③術(shù)后隨訪3個(gè)月，比較兩組生存狀況，包括無進(jìn)展生存率（無局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）及總生存率（出院3個(gè)月后未死亡）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、病灶切緣距離及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）142.83±31.03 145.26±28.09 0.367 0.715術(shù)中出血量（ml）416.97±85.05 312.53±58.36 6.404 0.000住院時(shí)間（d）9.13±2.25 8.26±1.63 1.980 0.051引流管留置時(shí)間（d）6.44±1.62 5.95±1.22 1.528 0.131肛門排氣時(shí)間（d）4.12±1.45 3.61±1.06 1.796 0.076病灶切緣距離（cm）3.17±0.88 2.93±1.09 1.084 0.282

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率比較 術(shù)后，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組中轉(zhuǎn)開腹率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率比較[n（%）]

2.3 兩組生存狀況比較 術(shù)后，觀察組無進(jìn)展生存率、總生存率均略高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組生存狀況比較[n（%）]

3 討論

原發(fā)性肝癌是臨床常見疾病，病死率居惡性腫瘤第2位[5]。臨床對(duì)原發(fā)性肝癌多采用手術(shù)治療，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在原發(fā)性肝癌的臨床治療中采用腹腔鏡左半肝切除術(shù)替代傳統(tǒng)手術(shù)得到廣泛的應(yīng)用。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡左半肝切除術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，并發(fā)癥少[6]。但肝實(shí)質(zhì)器官有雙重血供，血運(yùn)較為豐富，術(shù)中出血的可能性較大，且腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)止血較困難，視野較開腹手術(shù)差，無法明確腫瘤的邊界，無法保證完全切除癌灶，同時(shí)難以有效清除淋巴結(jié)，易出現(xiàn)遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移[7]。因此，尋找一種可有效明確腫瘤邊界，完全切除腫瘤，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的手術(shù)方式具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組中轉(zhuǎn)開腹率低于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，觀察組無進(jìn)展生存率、總生存率均略高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩組引流管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、病灶切緣距離、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明原發(fā)性肝癌患者采用LUS與常規(guī)腹腔鏡左半肝切除術(shù)后恢復(fù)、生存狀況相近，但LUS可有效降低中轉(zhuǎn)開腹率，減少術(shù)中出血量，手術(shù)安全性更高。LUS將腹腔鏡與超聲融合，采用屈曲軟質(zhì)探頭全面采集肝臟信息，明確正常組織及病灶界限，可明確受檢臟器與周圍組織的血管，在術(shù)中超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，可避免損傷重要臟器，并完整切除病灶。常規(guī)腹腔鏡術(shù)中，手術(shù)視野下判斷肝的切除范圍，可造成肝中靜脈損傷，增加術(shù)中出血量。而在LUS下精準(zhǔn)斷肝，對(duì)大血管及分支血管的損傷率較小，同時(shí)，可有效減少缺血再灌注損傷及腸道淤血的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中定位肝中靜脈位置較準(zhǔn)確，減少肝中靜脈損傷的發(fā)生，減少術(shù)后出血及中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)安全性較高，采用雙極電凝止血或用prolene線縫合止血。且LUS左半肝切除術(shù)成功的關(guān)鍵是肝臟血流及腫瘤的完整切除，可有利于鑒別第一肝門及第二肝門動(dòng)靜脈血管變異，發(fā)現(xiàn)門靜脈與肝動(dòng)脈間的側(cè)支血管及交通支，明確腫瘤的邊界及其與膽管、肝臟血管的毗鄰關(guān)系，進(jìn)而減少術(shù)中出血量，降低膽管、血管損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，LUS在術(shù)中利于檢查腫瘤的邊界及確認(rèn)肝內(nèi)的微小病灶，根據(jù)LUS檢查結(jié)果，調(diào)整切除界限，以完整切除腫瘤。腹腔鏡獲得圖像為二維圖像，鏡下視覺信息真實(shí)性、充分性差于開腹手術(shù)；而在LUS引導(dǎo)下可增強(qiáng)鏡下圖像的真實(shí)感，利于術(shù)中操作[8]。但LUS左半肝切除術(shù)需術(shù)者有較為熟練的鏡下操作技巧，還需有較高的超聲檢查技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，如術(shù)者在術(shù)中操作不熟練，可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)致LUS引導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)難以發(fā)揮。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，研究結(jié)果可能存在偏差，后期應(yīng)增加樣本，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析LUS左半肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者的效果。

綜上所述，采用LUS與常規(guī)腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者術(shù)后恢復(fù)、生存狀況相近，但LUS可有效減少術(shù)中出血量，降低中轉(zhuǎn)開腹率，手術(shù)安全性更高。