中藥泥灸聯(lián)合搟筋棍刮痧在寒濕痹阻型肩周炎患者中的應用

鄒生燕，段紅梅，趙曉倩，張其慧，于 嘯

（1.北京中醫(yī)藥大學護理學院，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035）

肩關節(jié)周圍炎（scapulohumeral periarthritis）簡稱“肩周炎”，主要是由于肩部慢性勞損、老年性退變或損傷引起的肩部軟組織急、慢性無菌性炎癥而發(fā)病，臨床上多表現(xiàn)為肩關節(jié)運動受限及慢性疼痛[1-2]。中醫(yī)學認為此病多由機體肝腎虧損、氣血不足及局部淤血受阻所致，寒濕痹阻型肩周炎是臨床上的常見類型[3]。對于肩周炎的治療，西醫(yī)多以非甾體抗炎藥消炎鎮(zhèn)痛聯(lián)合物理療法為主，雖有一定療效，但存在一定的藥物不良反應；而手術、針刀等有創(chuàng)治療也存在一定的治療風險[4]。刮痧療法作為中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法之一，具有簡單、方便、操作容易、價格低廉、療效顯著等優(yōu)點[5]，易被患者接受。多項研究表明，刮痧對改善肩周炎患者的疼痛有一定療效[6-7]。我科嘗試在中藥泥灸的基礎上應用新型刮痧用具（搟筋棍）緩解肩周炎患者相關癥狀，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2019年11月至2020年10月收治于北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科的寒濕痹阻型肩周炎患者作為研究對象。納入標準：①符合肩周炎的西醫(yī)診斷標準且壓痛點以肩峰下肱骨大結(jié)節(jié)部位為主；②符合骨痹中寒濕痹阻證的中醫(yī)診斷標準；③年齡50～75歲，意識清楚；④患側(cè)肩部皮膚完好無破損；⑤自愿參加本研究且簽署知情同意書。排除標準：①伴有有出血傾向的血液系統(tǒng)疾??；②對相關中藥成分過敏者；③合并腫瘤、精神疾病，或嚴重的心、肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；④長期服用影響療效的藥物及采取其他綜合治療者；⑤頸、肩、臂同時存在疼痛的患者。最終納入患者86例，年齡34～60歲，病程3個月至2年。采用隨機數(shù)字將納入患者分為觀察組和對照組，每組各43例。兩組患者的年齡、平均病程及病變部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照《實用骨科學》[8]中肩周炎的診斷標準，主要表現(xiàn)為：逐漸加重的肩痛及肩關節(jié)活動受限，多無外傷史，患者夜間疼痛明顯，肩前外側(cè)痛，可放射至肘、手及肩胛區(qū)，結(jié)節(jié)間溝處壓痛最為明顯；早期肩關節(jié)僅在內(nèi)、外旋活動時輕度受影響，晚期則可表現(xiàn)為患側(cè)上臂內(nèi)旋位各個方向的活動均受影響；如不及時治療可使上肢血液循環(huán)障礙，導致前臂及手部腫脹、發(fā)涼及手指疼痛等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]中“肩關節(jié)周圍炎”（骨痹）的診斷標準及中醫(yī)辨證分型標準進行診斷。中醫(yī)診斷標準：①患者損傷筋骨或慢性勞損；②患者出現(xiàn)肩關節(jié)周圍疼痛伴隨活動功能障礙，以夜間最為明顯，且隨著天氣變化或勞累而誘發(fā)；③多見于體力勞動者，年齡多為45～60歲，女性發(fā)病率高于男性；④肩部外展功能受限，肩部前、后及外側(cè)伴壓痛，肩部肌肉萎縮，且出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象；⑤X線攝片檢查多為陰性。骨痹中醫(yī)診療中寒濕痹阻證分型標準：肢體、關節(jié)酸痛，或關節(jié)局部腫脹，屈伸不利，局部畏寒，皮色不紅，觸之不熱，得熱痛減，遇寒痛增，活動時疼痛加重；舌苔薄白或白滑。

1.3 方法

1.3.1 干預方法參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]及國家中醫(yī)管理局《19個病種中醫(yī)護理方案》[11]中的相關要求實施中醫(yī)護理。

1.3.1.1 對照組接受單純中藥泥灸護理，具體做法如下：①對患者的皮膚、病情及基礎疾病進行全面評估；②將院內(nèi)自制中藥泥制劑“祛風散寒泥”使用微波爐加熱后均勻涂抹在患者整個患側(cè)肩部，并用保鮮膜覆蓋，半小時后取下。1次/d，14次為1個療程。觀察組在對照組基礎上，由科室中醫(yī)刮痧?？谱o士在患者中藥泥灸結(jié)束后，使用搟筋棍對其進行刮痧，每周刮痧2次，4次為1個療程。具體操作方法如下。

1.3.1.1 觀察組（1）干預前：對患者進行全面評估并進行物品準備。所需用物包括：院內(nèi)自制活血止痛刮痧油、搟筋棍（廣州軒軻美生物科技有限公司生產(chǎn)，GJG001型號）、75%酒精棉球、一次性紗布及手套。（2）操作中：協(xié)助患者取坐位，暴露患側(cè)頸部、肩部、背部及上肢；使用75%的酒精棉球消毒刮痧部位及搟筋棍，局部涂抹刮痧油作為介質(zhì)；根據(jù)患者的具體情況，查找壓痛點，針對壓痛點進行修復，按照“頸背部—肩部—上肢”的順序進行刮拭[12]，以達到緩解局部痙攣、減輕疼痛的效果。①頸背部。首先刮拭督脈（自風府到大椎穴段），如患者偏瘦，頸椎骨性凸起明顯且頸部肌肉較薄弱，可用搟筋棍的凸面進行自上而下刮拭；然后刮拭背部足太陽膀胱經(jīng)（從玉枕經(jīng)天柱、大杼、風門、肺俞穴到厥陰俞穴），此處肌肉稍豐厚，手法力量可以較正中部加重。②肩部。肩上部：從后發(fā)際兩側(cè)凹陷處的風池穴向肩井穴、肩髃穴方向刮拭。肩胛內(nèi)側(cè)：從后發(fā)際天柱穴向大杼穴、膈俞穴方向刮拭。肩后部：選取棍的凹面，采用直線輕刮法，順序由內(nèi)向外刮拭肩胛岡，之后用弧線刮法刮拭肩關節(jié)后面的腋后線，即腋窩的后上部。肩前部：采用弧線刮法刮拭腋前線。肩外側(cè)：操作者一手握住患者前臂手腕處，將其上肢抬起45°，另一手刮拭患側(cè)肩關節(jié)外側(cè)的三角肌正中及兩側(cè)緣。③上肢。用直線刮法，刮拭上肢手陽明大腸經(jīng)脈循行區(qū)域，重點刮拭手三里穴位上下。（3）操作后護理：刮痧后，用無菌紗布輕輕擦拭刮痧部位，并囑患者飲1杯熱水，以補充身體消耗，促進新陳代謝，加速代謝產(chǎn)物排出。操作完成后，?？谱o士采用75%的酒精棉球?qū)尉哌M行擦拭消毒[13]。

1.3.2 注意事項①干預前，全面評估患者情況，存在皮膚破損、伴有嚴重糖尿病及皮膚抵抗力低的患者不宜進行刮痧；②刮痧后，囑患者注意保暖、避免吹風。因刮痧可使毛孔開泄，如風寒之邪通過開泄的毛孔進入體內(nèi)，不但會影響刮痧的治療效果，還會引發(fā)其他疾病。③刮痧過程中，不要強求出痧。出痧多少受多方面因素的影響，只要刮到毛孔開泄、局部發(fā)熱，就會有治療效果。④如患者在刮痧的過程中出現(xiàn)暈刮[14]，應立即協(xié)助其平躺，盡快飲用溫開水或糖水，并點按人中穴，且以泄刮法刮試百會穴和涌泉穴。一般休息片刻后即會好轉(zhuǎn)。

1.3.3 評價指標及方法

1.3.3.1 療效評價干預前及干預2周后，采用國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]中有關肩周炎的療效評定標準對兩組患者進行評價。痊愈：肩關節(jié)疼痛癥狀消失，且活動范圍恢復正常；顯效：肩關節(jié)疼痛癥狀明顯緩解，且活動范圍也有明顯改善；有效：肩關節(jié)疼痛癥狀較前有所緩解，且活動范圍部分明顯改善；無效：肩關節(jié)疼痛癥狀及肩部活動范圍均未見明顯緩解，甚至較前加重。

1.3.3.2 肩關節(jié)功能評分采用Constant-Murley肩關節(jié)評分量表[14]對兩組患者的肩關節(jié)功能進行評定。該量表包括疼痛程度、日常生活活動能力、肩關節(jié)活動度及肌力4個維度。其中，疼痛評分部分，無疼痛計15分，輕度疼痛計10分，中度疼痛計5分，嚴重疼痛計0分。日常生活活動能力維度包括日常生活活動水平及手的位置兩部分，評分2～20分，得分越高表明日常生活受到的影響越小。肩關節(jié)活動維度，對肩關節(jié)前屈、后伸、外展及內(nèi)收活動情況分別進行計分，每種活動最高10分，4項最高40分；得分越高表明肩關節(jié)活動角度及范圍越大。肌力評分共包括6個等級，0級計0分，Ⅰ級計5分，Ⅱ級計10分，Ⅲ級計15分，Ⅳ級計20分，Ⅴ級計25分。該量表的疼痛程度和日常生活活動能力部分由患者根據(jù)實際情況自行填寫，肩關節(jié)活動度及肌力部分由醫(yī)師評估后填寫，總分100分，分數(shù)越高，說明肩關節(jié)功能越好。

1.3.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預后兩組患者肩周炎臨床療效比較干預2周后，觀察組患者的治療總有效率為95.35%，高于對照組的74.42%（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

2.2 干預前后兩組患者肩關節(jié)功能評分比較干預2周后，兩組患者Constant-Murley總分及各維度得分均較干預前有所提高，且觀察組患者的各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者干預前后Constant-Murley肩關節(jié)功能評分比較 （分，±s）

表3 兩組患者干預前后Constant-Murley肩關節(jié)功能評分比較 （分，±s）

注：兩組患者干預前后評分比較，均P＜0.05

維度疼痛日常生活活動能力肩關節(jié)活動度肌力總分得分范圍0～15 2～20 0～40 0～25 2～100干預前觀察組（n=43）6.08±1.23 13.51±2.57 19.32±3.46 19.16±3.01 57.82±7.56對照組（n=43）6.01±1.21 13.48±2.64 19.41±3.42 19.17±3.04 57.26±7.34 t值0.266 0.053 0.121 0.015 0.349 P值0.791 0.958 0.904 0.988 0.728干預2周后觀察組（n=43）11.86±0.51 17.38±2.76 34.62±3.89 23.12±1.51 89.48±8.01對照組（n=43）8.46±0.93 15.06±2.34 30.31±3.76 21.14±1.34 76.05±7.84 t值21.020 4.204 5.224 6.431 7.857 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 肩周炎的發(fā)病機制及中醫(yī)治療肩周炎隸屬中醫(yī)“痹證”范疇[15]。中醫(yī)學認為，人到中年，氣血不足，肝腎虧損，筋失濡養(yǎng)，加之風寒濕邪入侵，進而導致人體經(jīng)絡痹阻，氣血運行不暢，肩部正邪相搏發(fā)而疼痛，久則肩部肌肉攣縮而活動受限[16]。根據(jù)患者病因及臨床表現(xiàn)的不同，中醫(yī)臨床將肩周炎分為氣血虧虛型、血瘀氣滯型及寒濕痹阻型，其中以寒濕痹阻型最為多見[17]。寒濕痹阻型肩周炎的中醫(yī)治療原則主要為溫通經(jīng)絡、祛風散寒及活血止痛[18]，治療方法包括灸法、刮痧、針刺等。

3.2 中藥泥灸的治療特點中藥泥灸為“灸”的范疇，是一種古老的中醫(yī)傳統(tǒng)療法，屬溫熱治法，具有溫、通、調(diào)、補等功效。中藥泥灸具有以下幾方面特點：①較火龍灸[19]及隔藥餅灸[20]更貼合皮膚。②無煙，避免了普通艾灸可能產(chǎn)生的有害成分、環(huán)境污染及對患者的咽喉刺激等。③施灸范圍大。相比艾條灸、雷火灸、隔物灸等僅針對某一點穴位施灸而言，中藥泥灸既體現(xiàn)了灸的效果，又可敷在整個頸肩部，避免了因穴位選擇不精準而導致的治療效果偏差。④多重作用結(jié)合。本研究所用的中藥泥是在清代名醫(yī)錢秀昌的“代痛散”及現(xiàn)代邱天道[21]研究員“一膏一病”和“多膏一病”中醫(yī)外治思路的基礎上研制而成，主要成分包括天然火山泥、玉石粉、砭石粉，以及通經(jīng)活絡的艾絨、消腫止痛的麝香、祛風止痛的穿山甲等幾十味中草藥，具有祛風散寒的功效。中藥泥灸集合了火山能量泥的紅外線作用、微波加熱的熱力作用、砭石粉與玉石粉的物理作用以及中草藥的藥力作用，多管齊下，可使藥物達到人體深部組織，有助于打通經(jīng)絡腧穴、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，可起到溫通經(jīng)絡、疏風散寒的功效。

3.3 搟筋棍刮痧的治療特點搟筋棍屬新型刮痧工具，每套包含4根不同長度、不同曲度的木棍，可根據(jù)患者身體不同部位及曲度選擇合適的型號。棍的材質(zhì)為天然櫸木，質(zhì)地堅硬耐磨且光滑，在常溫下不易變形，只有在巨大沖擊及高溫蒸汽下才易彎曲，棍的上下各有兩個槽，可制成不同曲度以適應身體各部位。搟筋棍刮痧具有以下幾方面特點：①省時省力。一般情況下，普通刮痧板每個部位需刮拭3 min，每個穴位刮0.5～1.0 min，依此推算，刮完整個肩部穴位往往需15～20 min[22]。而搟筋棍在皮膚上作用面積大，只要幾分鐘就能完成。且使用搟筋棍刮痧，患者疼痛感不明顯，且棍的兩端有把手，在刮痧的時候不僅患者舒適度增加而且護士也省時省力。②自制刮痧介質(zhì)有助于增加滲透效果。本研究采用我院自制刮痧油，由十幾味中草藥炮制而成。其中，重樓性寒味苦，用于治療頸肩痛由來已久；山銀花、魚腥草等有抗菌消炎之功效；紅花、九里香、人字草、益母草、當歸、小羅傘、松節(jié)油、白花蛇舌草等含有豐富的水楊酸成分，有活血化瘀、消腫散結(jié)之效[23-24]。以上中草藥的組合可增加滲透效果，使刮痧達到事半功倍的效果。③方便攜帶，安全衛(wèi)生。根據(jù)國家中醫(yī)管理局消毒標準[13]，此刮具用75%的酒精棉球擦拭消毒即可使用，外出攜帶方便且不會占據(jù)很大空間。

3.4 中藥泥灸聯(lián)合搟筋棍刮痧對寒濕痹阻型肩周炎的治療效果表2及表3顯示，經(jīng)過1個療程干預后，兩組肩周炎患者的肩關節(jié)功能Constant-Murley評分均較之前有所提高；且觀察組Constant-Murley總分各維度評分均高于對照組（P＜0.05）；觀察組治療總有效率為95.35%，亦優(yōu)于對照組的74.42%（P＜0.05）。可見，中藥泥灸聯(lián)合搟筋棍刮痧對于寒濕痹阻型肩周炎患者的癥狀改善效果優(yōu)于單純使用中藥泥灸。中藥泥灸的溫熱及滲透作用可將肩部患處部分毛孔及攣縮的筋脈通過熱力及藥物的作用散開，使藥物滲透至體內(nèi)，使身體內(nèi)的毒素及邪氣宣泄出來；同時使藥物的正陽之氣進入體內(nèi)，起到扶正祛邪的作用。此時結(jié)合搟筋棍刮痧，一方面可溫化陰邪，另一方面可鼓動臟腑正氣，以熱治寒、以熱引邪，化解體內(nèi)瘀堵，有利于疏通剩余攣縮的筋脈，調(diào)整陰陽，進而可有效緩解患者的癥狀，達到1+1大于2的效果。這也與吳彩勤等[25]采用溫通刮痧治療急性期盤源性腰痛的機制類似。

4 小結(jié)

研究結(jié)果表明，在中藥泥灸的基礎上應用搟筋棍刮痧治療寒濕痹阻型肩周炎，其效果優(yōu)于單純使用中藥泥灸。此種聯(lián)合治療的方法在保證患者安全的情況下，增加了刮痧的舒適度，有利于緩解患者不適癥狀、促進肩關節(jié)功能恢復、提高患者生活質(zhì)量。