POEMS綜合征合并慢性腎功能不全行腎穿刺術后心臟驟停1例護理

夏 菁，楊 琴

（陸軍軍醫大學第一附屬醫院，重慶 400038）

POEMS綜合征是由于漿細胞瘤或漿細胞增多引起的多系統器官損害的臨床綜合征，臨床表現為多發性神經病（polyneuropathy）、臟器腫大（organomegaly）、內分泌病（en-docrinopathy）、M蛋白（M-protein）和皮膚改變（skin changes）等。POEMS綜合征是一種罕見的克隆性漿細胞疾病，屬于血液系統中的惡性腫瘤，起病緩慢、極易漏診、破壞力大。患者一般一經確診已屬疾病中晚期，易錯過最佳治療時機[1]。我科于2020年11月15日收治了1例POEMS綜合征合并慢性腎功能不全患者，為明確診斷，入院后行經皮腎穿刺活檢術，術后突發心臟驟停，經積極搶救轉危為安，經過精心地治療護理，患者順利出院。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者女，51歲，因“反復上下肢水腫1年余，加重伴腹脹1月”收治入院。尿常規檢查顯示：蛋白2+，隱血2+，肌酐：352μmol/L，白蛋白28 g/L。超聲檢查提示：雙側頸部、雙側腋窩、雙側腹股溝均見多個淋巴結腫大。上腹部CT示：大量腹水，雙側胸腔少量積液，心包積液，脾大。實驗室檢查顯示：甲狀腺微粒抗體（TM-Ab）44.20%，甲狀腺過氧化氫酶自身抗體27.48 IU/mL。患者入院時四肢皮膚發黑，極度消瘦，診斷為“POEMS綜合征、Castleman病、慢性腎功能不全CKD 4期（CKD即chronic kidney disease，慢 性 腎臟病）”。

1.2 治療及轉歸入院后予利尿、抗甲狀腺功能減退等對癥處理。因患者合并慢性腎功能不全，肌酐進行性升高，故于入院第5天行經皮穿刺腎活檢術。術中操作順利，操作時間2 min，操作完畢患者突發呼吸、心臟驟停。立即予心肺復蘇，高流量面罩吸氧10 L/min，迅速建立靜脈通路，并遵醫囑給予鹽酸腎上腺素靜脈推注、多巴胺靜脈滴注等搶救措施。4 min后，患者意識恢復，呼吸、心跳恢復，遵醫囑給予重酒石酸去甲腎上腺素注射液持續泵入等升壓治療，后生命體征平穩。腎穿刺病理結果顯示：膜增生性樣伴袢內皮細胞增生腫脹。骨髓穿刺結果提示增生性骨髓象。頸部淋巴活檢提示透明血管型Castleman病。遵醫囑靜脈補充白蛋白，并給予呋塞米利尿、硼替佐米化療等治療。經積極搶救、維持血壓穩定、個體化營養支持、化療藥物給藥護理及針對性心理疏導等措施，1周后患者雙下肢水腫明顯減輕，腹水較前消退，可以下地活動。住院17 d后，患者病情緩解后出院。出院后遵醫囑行規律化療，每7 d給藥1次，并密切觀察藥物不良反應。3個月后，結束規律化療，復查血紅蛋白、白蛋白均正常，肌酐99μmol/L，雙下肢無水腫，腹水消退，治療效果滿意。

2 護理

2.1 心臟驟停的急救護理經皮腎穿刺活檢術是腎臟疾病分型診斷、治療指導和判斷預后必不可少的檢查手段[2]。該例患者的經皮腎穿刺活檢術是在麻醉科、超聲科醫師配合下，由其主治醫師在我科腎臟穿刺室完成。患者于術前1 d行左側腹腔穿刺置管引流，共引流出淡黃色腹水2 000 mL，術前血壓為112/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。穿刺時，評估患者病情后協助其取俯臥位，麻醉科醫師經靜脈留置針處推注丙泊酚注射液3 mL，待麻醉后，主治醫師在B超引導下行腎穿刺術，術中操作順利。術畢，患者突發呼吸、心臟驟停。現場醫護人員立即將患者體位改為平臥位，并迅速組建搶救小組行心肺復蘇，同時使用簡易呼吸氣囊輔助呼吸，胸外按壓與通氣比例為30∶2；快速建立靜脈通道，遵醫囑給予腎上腺素1 mg靜脈推注、多巴胺50μg·kg-1min-1靜脈滴注。4 min后患者意識恢復，測得血壓82/51 mmHg，心率72次/min，6 min后患者血壓升至119/71 mmHg、脈搏113次/min，氧飽和度為100%。搶救成功后，將患者轉至病房給予持續心電監護及低流量吸氧。

2.2 復蘇后護理①監測血壓：患者基礎血壓偏低，入院時血壓為101/64 mmHg，因此復蘇后觀察及維持血壓穩定是護理重點。醫囑給予重酒石酸去甲腎上腺素2 mg+生理鹽水50 mL微量泵持續泵入，初始泵速為0.2μg·kg-1min-1，血壓維持在110/65 mmHg左右，并實時根據血壓調節泵速。同時，注意觀察患者意識及瞳孔的變化。②監測心率：因兩側胸腔積液和大量腹水造成患者心臟負擔加重，術后嚴密觀察患者的心率變化，并限制液體攝入，控制補液滴速，用藥過程中每小時巡視。③保持呼吸道通暢：協助患者取半臥位，以利于改善呼吸困難，并根據血氧飽和度變化情況調整氧流量，避免氧中毒。④預防并發癥：患者復蘇成功后仍存在并發心源性休克及腎功能衰竭的風險，故需認真記錄24 h出入量、監測腎功能，如有異常及時報告醫師。經積極升壓、糾正酸中毒、營養心肌等治療，1周后患者血壓達到基線水平，遵醫囑停用升壓藥。

2.3 化療護理POEMS綜合征目前尚無標準治療方法，根據受累程度分為局部放療及全身治療。局部放療復發率高，其治療意義有限[3]。全身化療主要包括以烷化劑為基礎的傳統治療、大劑量療法、免疫調節劑和蛋白酶體抑制劑、自體造血干細胞移植等[4]。注射用硼替佐米+地塞米松磷酸鈉注射液+沙利度胺是目前治療POEMS綜合征的有效方法之一，可有效降低多發性骨髓瘤患者的炎癥反應、M蛋白及骨髓瘤細胞，顯著改善患者機體免疫功能及腎功能[5]。化療期間需做好相應護理。①解釋化療治療的目的、方法及可能的不良反應等，提高患者及家屬的配合度。②合理選擇血管：雖研究建議注射硼替佐米時優選PICC或深靜脈置管等[6]，但綜合經濟狀況及個人意愿，患者未選擇PICC置管，采用留置針注射。注射前評估患者血管情況，選擇合適的靜脈留置針型號，進行左右側交替穿刺，同時避開關節部位和靜脈瓣。③規范給藥：注射硼替佐米前應推注0.9%氯化鈉注射液3 mL沖管，再將完全溶解的硼替佐米在3～5 s內通過導管快速靜脈注射，推注完畢后再用3 mL0.9%氯化鈉注射液進行沖管。化療結束后使用10 mL0.9%氯化鈉預充液封管，以保證化療藥物的輸注安全。④觀察藥物不良反應：因硼替佐米容易引起外周神經病變和低血壓[7]，護理人員在化療期間應詢問患者有無手指麻木、手臂皮膚緊繃感或輕觸痛等表現并及時給予指導。該患者化療時起初的低血壓狀態雖已得到糾正，但化療給藥24 h內仍需嚴密監測血壓變化。患者用藥期間血壓均正常，無頭暈等不適。⑤預防感染：因化療可導致患者免疫力降低，告知患者及家屬預防感染的重要性；住院期間盡量安排單間病房，并減少人員探視和流動；囑患者及家屬按要求佩戴口罩，并每4 h更換；每日開窗通風2次，每次30 min，以保持空氣清新；醫護人員嚴格執行各項無菌操作流程和手衛生，減少交叉感染。

2.4 個體化營養支持個體化營養治療是將患者的營養狀況、病情和護理需要相融合，以實際情況為基礎提出合理適用的建議，為患者提供有效的營養治療[8]。該例患者術后血紅蛋白90 g/L、白蛋白28 g/L、紅細胞3.3×109，均低于正常值。遵醫囑予20%人血白蛋白注射液靜脈滴注，以提高血漿膠體滲透壓、減輕組織水腫、增加腎血流量、改善腎功能。同時，與營養科共同制訂飲食方案。由于患者處于CKD 4期，為中度營養不良。結合2012年版改善全球腎臟病預后組織（Kid?ney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO）發布的CKD飲食指南，遵循高熱量、高維生素、優質低蛋白（0.6～0.8 g·kg-1·d-1）的飲食原則為患者制訂飲食計劃，并按患者的飲食習慣調整進食量和口味；以清淡、易消化飲食為主，適當進食禽蛋、牛奶、瘦肉、魚湯；多食蔬菜，嚴格限制鈉鹽的攝入（每天不超過2 g）。指導患者在三餐外加餐2次，可選擇酸奶或牛奶250 mL，蘋果100 g或梨子150 g等。控制飲水量，入量=前1天出量+500 mL，每天監測體質量。隨著進食量的增加，患者營養狀況逐漸得到改善，出院時血紅蛋白、白蛋白及紅細胞計數等指標均達到正常。

2.5 水腫護理①體位護理：協助患者取半臥位，抬高雙下肢30°～45°，以利于血液循環，減輕水腫。同時，指導患者正確翻身，使用膠原膜貼覆蓋易受壓的骨突處，以防壓力性損傷的發生。②腹水引流護理：行腹腔穿刺引流術放液時需注意控制放液速度，避免過快與過多，且大量放液之后加用多頭腹帶，以免腹壓急劇下降出現內臟血管擴張引起血壓下降[9]。穿刺前患者腹圍77 cm，放腹水后腹圍74 cm，腹脹癥狀較前明顯好轉。③皮膚護理：觀察患者四肢皮膚發黑情況，每天檢查患者皮膚的觸覺、溫度覺有無改變，并囑其及時修剪指甲，避免皮膚瘙癢時用手抓撓。

2.6 心理護理POEMS綜合征患者多表現為對人冷淡，心理較脆弱、敏感，這與患者甲狀腺功能減低，雌激素水平增高等有一定關系[10]。該病發病隱匿、病程較長，患者及家屬在飽受疾病折磨后易出現恐懼、消沉、悲觀等情緒，且患者常有自殺傾向[11]，加之對腎穿刺的恐慌、擔心等，可能成為誘發術后心臟驟停的原因。因此，心理護理對該類患者尤為重要。責任護士每日查房2次，了解患者的病情變化，讓患者及家屬全面了解疾病相關知識及預后，增強其信心；并通過耐心傾聽和主動溝通，緩解患者的負性情緒，提高其治療依從性。

3 小結

POEMS綜合征合并慢性腎功能不全患者在臨床較為罕見，該例患者在多種因素作用下于腎穿刺活檢術后突發心臟驟停，經及時搶救和治療病情好轉出院。醫護人員在患者發病的黃金4 min內實施的有效救護措施成為此次復蘇成功的關鍵，整個心肺復蘇過程病情判斷及時準確、分工明確、配合默契。POEMS綜合征為多器官病變，起病隱匿，表現形式復雜多樣，對診斷和護理具有一定挑戰性。臨床醫護人員需提高對POEMS綜合征的認識，并通過綜合性護理措施改善患者預后、提高患者生活質量。