產后腹直肌分離患者強化核心肌群的呼吸康復訓練研究進展

陳 超，沈 磊，王 惠，程雯婕，祁泓睿

（1.上海市浦東新區唐鎮社區衛生服務中心，上海 201210； 2.上海中醫藥大學護理學院，上海 201203）

腹直肌分離（diastasis recti abdominis，DRA）是指雙側腹直肌從腹白線位置分別向兩側分離，且分離距離＞2 cm。DRA不僅影響美觀，還可導致產婦腰部和骨盆的穩定性下降，引起盆底功能障礙、盆腔臟器脫垂甚至腹壁疝等，對患者的生活質量產生一定影響[1]。呼吸康復訓練（respiratory rehabilitation training，RRT）主要用于呼吸系統疾病的康復，通過深呼吸、縮唇呼氣、吹氣球等訓練方法，增加氣道阻力，減輕或防止病變部位的支氣管在呼氣時過早塌陷，從而改善呼氣過程，減少肺內殘氣量，以達到利于排痰及控制肺部感染的目的[2]。近年來，RRT在非呼吸系統疾病治療康復中的應用日益增多[3]，其對產后康復、改善產婦盆底肌功能的作用也逐漸得到認可[4-5]。其中，強化核心肌群的RRT，通過呼吸訓練結合有氧訓練、肌力與肌耐力訓練等，可使腹部核心肌群得到鍛煉，有助于改善產后DRA婦女腹直肌分離問題。目前，國內針對DRA患者進行RRT的干預性研究開展較少。本文旨在對DRA的發生機制、強化核心肌群RRT的具體實施方法等進行綜述，以期為育齡期婦女防治產后DRA、提升產后生活質量提供參考。

1 DRA概述

1.1 DRA的發生現狀及機制孕期，隨著胎兒的發育，孕婦子宮體積及腹圍逐漸增大，腹部肌肉被過度拉伸，腹部結締組織受到的機械壓力增大、彈性發生改變[6]，加之孕期激素水平的作用，使得兩側腹直肌在腹白線位置分別向左右兩側分開，最終導致DRA的發生[7]。國內有研究[8]顯示，陰道分娩者、首次剖宮產者、剖宮產≥2次產婦的DRA發生率分別為60.3%、70.8%和90.8%。國外相關研究顯示，妊娠后婦女的DRA發病率也高達53%[9]。可見，產后婦女腹直肌分離的發生率國內外均處于較高水平。

1.2 DRA的診斷標準既往國外研究用于測量和定位DRA的量化標準主要有2種。①Beer定量分類法[10]：如腹直肌分離距離在劍突處＞1.5 cm，在臍上3 cm處＞2.2 cm，在臍下2 cm處＞1.6 cm，則將其界定為病理性DRA。②Rath界定法：在Beer定量分類法的基礎上增加了測量對象的年齡分類[7]，針對年齡＞45歲和＜45歲分別進行具體數值的界定。臨床上對腹直肌分離距離的測量方法主要有徒手測量法（包括手測法與尺測法）及腹部超聲法。測量時，要求患者取仰臥位，雙膝屈曲90°，腳掌完全平放，保持卷腹運動姿態，測量人員分別在腹直肌的上、中、下3處對腹直肌間距(in?ter recti distance，IRD)進行測量。使用手測法時，以腹直肌間距超過兩橫指距離認為有臨床診斷意義。經腹部超聲測量時選取淺表探頭，并將儀器設置為肌骨條件。徒手測量法在臨床中最為常用，其測量精確性雖不及超聲，但操作更加簡潔方便。且有研究[11-12]顯示，此兩種測量方式的測量結果無明顯差異。

2 強化核心肌群的RRT改善產后DRA的理論機制

在不采取任何治療及鍛煉的情況下，產后6周DRA的發生率可達50%～60%，產后6個月可達到39%～45%[13]。DRA發生后，自行恢復的可能性很小，需要通過康復鍛煉和治療促進腹直肌的收縮，使其逐漸回到原來的位置[14]。若未及時進行康復治療，原本暫時性的肌肉功能衰弱則會逐漸轉化為永久性的功能衰退[15]。可見，產后及時改善DRA，一方面可促進產婦改善體態，另一方面也可預防盆底功能障礙等繼發疾病[16]。而強化核心肌群的呼吸康復訓練則可從機制層面解決DRA的問題。

2.1 人體核心理論腹部的內核心肌群包括上方的膈肌、下方的盆底肌、后方的多裂肌及前側方的腹橫肌。這些肌肉相互協作，共同維持腹內壓與軀干的穩定[17]。膈肌是人體主要的呼吸肌，大部分空氣需靠膈肌的收縮方可進入體內。但孕期因受到胎兒的擠壓，孕婦的膈肌無法充分發揮作用，導致胸鎖乳突肌、斜角肌、上斜方肌等輔助呼吸肌進行代償，進而使膈肌的功能在一定程度上發生退化，腹部核心肌群穩定性下降。因此，要恢復腹部核心肌力穩定，首先要強化膈肌。

2.2 人體力學為了維持孕期身體矢狀面姿勢的穩定，孕婦腰椎前凸角度會適應性增加，腹部呈現“剪刀開口”姿勢，腹橫肌被長時間過度拉長，導致其肌力下降[18]。且腹直肌過度代償而致腹直肌肌肉疲勞，加速了腹白線拉伸分離，直接導致了腹直肌的分離。因此DRA只是表現形式，其原因是腹橫肌核心力量減退。故要緩解或改善DRA，首先要強化腹橫肌，而非單純針對腹直肌進行訓練。在進行RRT時，膈肌的上下移動幅度高達5～10 cm，膈肌肌力可得到充分鍛煉。而為了維持腹內壓的穩定，腹橫肌也會隨之出現舒張與收縮，繼而達到既強化膈肌又強化腹橫肌的目的，從而全面激活腹部核心肌群，有效恢復核心肌力穩定，從根本上解決DRA問題。

2.3 肌纖維鍛煉肌纖維分Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型肌纖維需通過力量訓練來鍛煉，Ⅱ型肌纖維需通過耐力訓練來鍛煉。針對核心肌群進行RRT可同時激活Ⅰ型和Ⅱ型肌纖維[19]，使DRA得到進一步有效控制。

3 強化核心肌群的RRT在產后康復中的應用

強化核心肌群的RRT在具體實施中需明確的運動處方內容包括：訓練目標、強度、時機、持續時間及頻率等；同時應按照患者的身體活動水平和訓練目的來設計，并循序漸進地進行調整，逐漸增加運動負荷。

3.1 訓練目標制訂運動處方時應將患者年齡對應的靶心率作為運動強度指標。靶心率=（220-年齡）×60%～70%。

3.2 運動方法及器械選擇強化核心肌群的RRT主要包括肢體靜止狀態下的RRT、抗阻RRT及肢體運動狀態下的RRT。訓練時應注意循序漸進，在肢體靜態下核心肌群得到控制后，方可逐步加大訓練強度[20]，進而開展抗阻RRT，并逐漸進階到肢體動態下進行RRT。

3.2.1 肢體靜止狀態下的RRT在肢體靜止狀態下進行，主要包括以下4種方式。①核心肌群向內收緊的RRT：經鼻吸氣，經口呼出。吸氣時，胸腔擴張，肋骨向兩側橫向打開，避免腹部向外鼓起，肩部保持下沉放松；呼氣時，肋骨放松還原靠攏，同時控制盆底、腹部，使之微微向內收縮。②強化膈肌的RRT：鼻吸口呼。吸氣時，保持胸廓穩定，使腹部緩緩往上升起；呼氣時，腹部慢慢下陷。呼吸過程中，盡量保持胸腔不動、肩頸放松。③擴張胸腔容積的RRT：同樣采用鼻吸口呼的方式。吸氣時盡可能感受后背部的打開，呼氣時后肋慢慢下滑還原。④刺激腹直肌及盆底肌群收縮的RRT：當吸氣時胸廓保持穩定，感覺腹部緩緩向上升起。呼氣時，用鼻子快速短促吐氣，同時同頻率快速收緊小腹。訓練過程中，控制胸腔盡量不動，肩頸始終保持放松。

3.2.2 抗阻RRT傳統的抗阻呼吸訓練是將沙袋置于仰臥位患者的腹部，指導患者通過挺腹練習強化腹肌。此種方法，訓練者因不易操控沙袋及調整阻力負荷，易產生疲憊感，且當力竭時常會以屏氣來完成動作，使腹壓增加，容易加重腹直肌分離[21]。因此借助彈力帶進行抗阻訓練的方法日益流行。彈力帶訓練具有便攜、易掌握、不受場所限制等優點，訓練者可在家中自行鍛煉[22]。彈力帶一方面可完全貼合腹部軀干，另一方面可多角度向腹部肌群施加阻力。由于彈力帶的負荷是可變的，患者可根據自身的情況調整動作的難度、幅度、次數，使抗阻運動訓練安全、有效。

3.2.3 肢體運動狀態下的RRT在肢體運動狀態下，通過向內收緊及強化膈肌的RRT以強化核心肌群，主要有以下兩種方式。①骨盆擺動控制RRT：伴隨呼吸，骨盆有節律地做后傾、前傾、左右旋轉等動作。②四肢收展控制RRT：伴隨呼吸，四肢有節律地做內收外展、屈曲、伸直等動作。

3.3 運動強度運動強度是肌力增加關鍵因素，強度過大會造成運動損傷，強度過低則訓練效果不理想。因此在設計運動處方時確定適宜的運動強度至關重要。可采用Brog的主觀體力感等級量表（rating of perceived exertion，RPE），根據患者運動時的主觀感受確定運動強度。RPE將自我感覺疲勞程度分為15個等級，從“根本不費力”遞增到“精疲力竭”，評分范圍為6～20分。評分6～8分表示“根本不費力”及“極其輕松”；評分9～11分表示“很輕松”及“輕松”，提示運動強度較低；12～14分表示“有點吃力”，提示運動強度中等；15分表明“吃力”，提示運動強度達到中高等；16～18分表明“非常吃力”，19分表明“極其吃力”，20分表明“精疲力盡”。進行強化核心肌群的RRT運動時，RPE主觀疲勞程度評分應維持在11～15分，避免達到＞15分，防止運動損傷。

3.4 運動時間每次運動前應先進行5～10 min的準備活動，再進行正式運動。每次運動至少持續20 min，且在運動后至少進行5 min的放松活動。根據肌力訓練原則，訓練療程設定應以增強肌力為目的，至少堅持6周及以上。章香春等[23]對產褥期婦女堅持產后康復鍛煉影響因素的研究亦認為，為不影響產后婦女的復產復工，較理想的運動持續時間應設定為6周。

3.5 運動頻率肌力訓練無需每天進行，否則不利于肌肉的恢復，但肌力訓練間歇不宜超過3 d，以免降低運動的累積效果。根據肌力訓練的超量恢復原理[24-25]，肌力訓練后肌肉的即時變化為疲勞和恢復的過程。此時肌肉的收縮力量、速度和耐力均明顯下降，并需通過休息方能補充消耗的能源物質、恢復生理功能。且肌肉力量在恢復到訓練前水平后，可出現一個超量恢復階段，即各項指標繼續上升并超過訓練前水平。如下一次肌力訓練在前一次訓練后的超量恢復階段內進行，則會將該階段的生理生化水平作為起點，使超量恢復得到疊加和鞏固，實現肌肉形態及功能的逐步發展。因此，建議每周進行2～3次呼吸訓練。

3.6 運動時機及安全性關于產褥期康復訓練的介入時機，目前尚無明確規定。但相關研究[4-5,26-32]指出，產后6個月內是康復的黃金時期，最早康復介入的時間是順產后12 h，剖宮產后24 h，但更多選擇在產后42 d開始康復運動。這主要可能受限于“坐月子”及“產褥期惡露未凈前需靜養”的傳統觀念。且因社區醫護人員一般會在產婦產后30 d左右提供上門服務，故選擇產后42 d作為訓練介入時機也較為適合。

4 小結

近年來，隨著產婦對分娩后形體恢復的重視，產后康復的相關理念日益滲透[33]。但目前臨床產后康復項目多集中在盆底功能障礙的診治[34]，而對于妊娠分娩后更常見的DRA和臀腹松弛等問題，尚未形成系統、完善的康復方案[13]。同時，產后康復的開展也以綜合性醫院或專科醫院產科為主，相關資源未能下沉到社區，致使很多患者錯過了產后6個月的“黃金恢復期”。后續，隨著國家“三胎”政策的開放，產后DRA問題會愈加顯著。患者對于DRA的臨床治療需求也將明顯增加。RRT無疑是改善DRA有效、無創、便捷的方法。且RRT具有實施不受場所限制、可操作性強、安全性高、無需額外開支、患者接受度高、符合產后女性生理機能特點，為產后DRA患者提供了科學康復的新選擇。同時，RRT訓練處方的規范制訂與優選、運動時機對運動效果的影響、結果量化及隨訪等諸多層面的研究均處于起步階段，缺乏客觀臨床數據及高質量文獻報道的支持。這也提示產后DRA的治療干預研究有著廣闊的發展及探索空間。