手術室護士腹腔鏡結直腸癌手術隔離技術執(zhí)行情況分析

黃文瑩，馮 斌，鄭 娟，張曉霞

（福建醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

有數(shù)據(jù)顯示，結直腸癌發(fā)病率已位居全球惡性腫瘤發(fā)病率第四[1]。而在我國東部地區(qū)，結直腸癌發(fā)病率則位居惡性腫瘤發(fā)病率第二[2]。腹腔鏡結直腸癌手術自1991年發(fā)展至今，其安全性及治療效果已被廣泛認可[3-4]。但無論傳統(tǒng)的開腹手術還是微創(chuàng)手術，都會在一定程度上存在腫瘤細胞種植轉移的風險。而只有醫(yī)護人員嚴格遵循腫瘤隔離技術原則且具備較強的防范意識，才能最大限度降低腫瘤細胞手術種植轉移的風險[5-7]。胃腸道均為空腔臟器，若未能嚴格遵守“無菌、無瘤”原則，空腔內部物質極易成為手術污染的來源。2016年中華護理學會手術室專業(yè)委員會首次將“腫瘤手術隔離技術”編入《手術室護理實踐指南》[8]（以下稱為“指南”），中華醫(yī)學會、中國抗癌協(xié)會等專家在《腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南（2018版）》[9]中也將“無瘤技術原則”作為一項基本手術原則。而相關研究顯示，國內手術室護士對隔離技術的認知及執(zhí)行情況仍處于較低水平，且我國目前對腫瘤手術隔離技術尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化標準操作流程[10-13]。本研究旨在通過調查了解手術室護士在腹腔鏡結直腸癌手術隔離技術的執(zhí)行情況及薄弱環(huán)節(jié)，為制訂惡性腫瘤手術隔離技術操作標準提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象2020年7—9月，選取福州市4所省級三級甲等醫(yī)院（包括1所腫瘤專科醫(yī)院和3所綜合醫(yī)院）的手術室護士作為調查對象。納入標準：①從事手術室護理工作1年以上；②過去1年內參與配合腹腔鏡結直腸癌手術的器械護士；③自愿參加本研究，且對研究內容知情同意。排除長期不參與手術配合的護士以及進修或實習護士等。

1.2 方法

1.2.1 調查工具在深入研究文獻及《手術室護理實踐指南》的基礎上自行設計調查問卷，并經相關專家審核修改。最終問卷包括一般資料及術中隔離執(zhí)行情況兩部分，共27個條目。①一般資料：共10個條目，包括性別、學歷等基本資料及科室是否有腫瘤手術隔離技術操作標準與培訓、是否重視腫瘤手術隔離技術等。②術中隔離執(zhí)行情況：針對腹腔鏡結直腸癌手術的操作步驟進行細化調查，涉及消毒及鋪巾時、建立氣腹及操作孔、腔鏡下探查腹腔及游離組織、擴大腹壁切口、切除腫瘤及重建消化道、沖洗腹腔及切口縫合等7個步驟，共17個條目。采用Likert 5級計分法，“從未、偶爾、有時、經常、總是”分別計0～4分，個人總分為各條目累加得分，最高分為68分，分數(shù)越高表示術中隔離執(zhí)行情況越好?？傮w得分率為平均得分與最高分（68分）的比值。問卷的內容效度為0.850，對20名手術室護士的預調查結果顯示，Cronbach’sα系數(shù)為0.814。

1.2.2 問卷發(fā)放與收集在與4所醫(yī)院手術室護士長溝通的基礎上取得其同意和配合。由護士長向符合納入標準的護士推送問卷星調查問卷二維碼。對收回的問卷逐一篩查，剔除無效問卷。共回收問卷97份，有效問卷90份，有效回收率92.78%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計數(shù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述。符合正態(tài)分布且滿足方差齊性的計量資料組間比較采用t檢驗或方差分析，不符合正態(tài)分布的計量資料比較采用U檢驗；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術室護士腹腔鏡結直腸癌手術隔離技術執(zhí)行情況本次調查的90名手術室護士腫瘤手術隔離技術執(zhí)行平均得分（53.56±6.07）分，得分率為78.76%。按照17項腫瘤手術隔離技術操作得分高低排序可見，護士對于“隔離區(qū)”與“非隔離區(qū)”的區(qū)分、切除腫瘤時用濕紗布包裹腫瘤、接觸過腫瘤的器械不再用于正常組織、腹腔及切口的沖洗等項目得分較高。得分較低的8個項目見表1。

表1 腹腔鏡結直腸癌手術隔離技術操作得分較低的8項條目（分，±s）

表1 腹腔鏡結直腸癌手術隔離技術操作得分較低的8項條目（分，±s）

注：①1 mmHg=0.133 kPa

排序1 2 3 4 5 6 7 8條目使用有氣體加溫功能的氣腹機協(xié)助醫(yī)師平整粘貼無菌手術薄膜調節(jié)氣腹壓≤14 mmHg①，流量＜5 L/min切除腫瘤后，在切口周圍加蓋無菌單切除腫瘤后，督促手術人員更換手套關閉氣腹機時，提醒醫(yī)師排凈CO2后再拔穿刺器固定穿刺器或使用防滑脫的螺紋穿刺器提醒醫(yī)師使用取瘤袋等隔離措施從穿刺孔取出淋巴結平均得分0.41±0.43 2.28±0.84 2.36±1.21 2.47±1.09 2.80±0.93 2.93±0.75 3.01±0.85 3.03±0.86

2.2 被調查護士一般資料及執(zhí)行腫瘤手術隔離技術的影響因素此次調查的90名手術室護士中包括24名腫瘤醫(yī)院護士及66名綜合醫(yī)院護士。不同醫(yī)院性質、性別、對腫瘤手術隔離技術的重視程度及參加相關培訓頻率對護士的腫瘤手術隔離技術執(zhí)行情況存在一定影響（P＜0.05）。而不同學歷、職稱、手術室工作年限護士的腫瘤手術隔離技術評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 護士一般資料及術中隔離執(zhí)行得分的單因素分析（N=90）

2.3 手術室護士腫瘤手術隔離技術培訓情況及未規(guī)范執(zhí)行的原因手術室護士接受腫瘤手術隔離技術相關培訓的方式主要為“帶教經驗的傳授”（92.2%）、“自行解讀《指南》并積累經驗”（87.8%）和“參加科室組織的業(yè)務學習”（80.0%），僅有38名（43.3%）護士表示參加過相關繼續(xù)教育學習。對于隔離技術操作不規(guī)范的原因，62名（68.89%）護士認為“醫(yī)護未能達成一致共識”，43名（47.8%）護士認為“手術器械或其他設備不足”，分別有33名（36.7%）護士認為是由于“護士未能完全掌握操作流程”或“科室缺乏規(guī)范流程”，18名（20.0%）護士認為“科室培訓不到位”，8名（8.9%）護士認為工作中不存在不規(guī)范操作。

3 討論

3.1 手術室護士腫瘤手術隔離技術執(zhí)行情況有待改善結果顯示，90名被調查手術室護士的腫瘤手術隔離技術總得分率為78.76%，且腫瘤?？漆t(yī)院手術室護士的腫瘤手術隔離技術執(zhí)行情況得分優(yōu)于綜合醫(yī)院（P＜0.05）。這可能與被調查的腫瘤?？漆t(yī)院制訂有針對惡性腫瘤手術的隔離技術的考核標準有關。但相關操作及考核標準針對所有惡性腫瘤手術，專科適用性及特殊性未能很好體現(xiàn)。此外，調查結果顯示，被調查護士對于隔離區(qū)域的劃分、腫瘤及相關器械的隔離、腹腔及切口的沖洗等操作的得分較高。表明多數(shù)護士對于腫瘤手術隔離技術的理解往往局限于對腫瘤及接觸過腫瘤器械的隔離，而忽視了可能間接引起腫瘤細胞種植轉移的相關因素（如穿刺器、CO2氣腹的使用等）。

3.2 對腫瘤手術隔離技術的培訓及重視程度有待加強結果顯示，僅有8名（8.9%）護士認為自己在腹腔鏡結直腸癌手術中不存在不規(guī)范的作。表2顯示，40.0%的護士表示自己接受相關培訓的頻率較少，另有35.6%的護士認為自己在工作中并未非常重視腫瘤手術隔離技術操作，35.6%的護士認為領導不夠重視腫瘤手術隔離技術培訓。手術室護士對腫瘤手術隔離技術配合要點的掌握主要依靠高年資帶教護士的口頭傳授（92.2%）、自行學習指南或經驗積累（87.8%）。但由于個人學習能力不同，且尚無規(guī)范的相應操作標準或教材供參考，一般難以達到很好的學習效果。有36.7%的護士自認為未完全掌握隔離技術且缺乏主動學習、自查自糾的過程。與肖慧蓮、魏永婷等[10，13]的研究結果不同，本研究認為醫(yī)院性質，護士性別、對隔離技術重視程度及培訓頻率對護士的腫瘤手術隔離技術執(zhí)行情況存在一定影響，而學歷、職稱、手術室工作年限等變量無顯著影響。這可能是由于樣本量差異引起的結果偏差，有待進一步研究驗證。隨著外科技術的不斷發(fā)展，腔鏡手術產品及器械不但推陳出新，術中腫瘤隔離技術也在不斷完善。相關部門管理者應重視手術室護士相關知識掌握不全面、不深入的現(xiàn)狀，通過定期組織培訓學習等措施促進手術室護士的知識更新、改善具體執(zhí)行情況。

3.3 腫瘤手術隔離技術執(zhí)行的薄弱環(huán)節(jié)分析針對腫瘤手術隔離技術的具體實施，較多研究僅總結了護理配合的注意事項，而尚缺乏系統(tǒng)的標準化流程[10-13]。此次調查發(fā)現(xiàn)，腫瘤手術隔離技術操作不規(guī)范的主要原因包括：醫(yī)護人員未能達成一致共識（68.89%）、手術器械或其他設備不足（47.8%）、科室缺乏惡性腫瘤手術隔離技術的規(guī)范流程（36.7%）等。且表1顯示，被調查護士對于切口及穿刺口的保護、氣腹的使用、腫瘤切除后重置無菌區(qū)等操作成為腫瘤手術隔離技術執(zhí)行的薄弱環(huán)節(jié)。

3.3.1 切口及穿刺口的保護腹腔鏡術后腹部穿刺口腫瘤種植或轉移的情況時有報道[14-17]。若切口保護不佳，可能導致穿刺孔腫瘤轉移（port site metastases,PSM）的發(fā)生[18]。而在手術切口周圍粘貼無菌手術薄膜，并確保平整無氣泡，可避免切口周圍毛發(fā)、毛囊分泌物等污染物的脫落、種植和播散。手術開始時，器械護士往往忙于清點器械而忽略了協(xié)助醫(yī)師粘貼手術薄膜。當器械反復進出切口，或不使用隔離措施直接取出標本時，腫瘤細胞可能經由穿刺器移至穿刺口。而手術醫(yī)生的觀念及手術習慣、醫(yī)護人員因未達成一致共識而忽視了切口保護細節(jié)等因素均可能影響腫瘤手術隔離技術的實施。

3.3.2 CO2氣腹的使用鑒于加溫后的CO2對抑制腫瘤細胞增殖等有一定作用，相關指南已明確建議術中采用具有氣體加溫功能的氣腹機。但由于醫(yī)護人員的相關知識更新及時，或設備缺乏及更新成本高等因素，導致相關氣腹機的臨床使用率仍較低。另外，手術中，一般會綜合外科醫(yī)師的手術習慣及患者腹腔暴露情況等，對氣腹壓力及流量大小進行相應調節(jié)，而具體設定值有時則會超過指南推薦的范圍（如指南推薦氣腹壓上限14 mmHg，流量上限5 L/min，而實際操作中，流量＜5 L/min時往往無法充分暴露腹腔術野）。且多數(shù)醫(yī)師在拔出穿刺套管時并無足夠的耐心，往往在CO2尚未排凈時就匆忙拔除，而器械護士也未能很好地監(jiān)督、提醒。

3.3.3 腫瘤切除后重置無菌區(qū)腫瘤切除后，手術醫(yī)師隨即進行氣腹重建。此時，器械護士需完成安置腫瘤、回收器械、整理操作臺、配合氣腹重建等一系列操作，手術配合節(jié)奏快、時間匆忙，往往容易忽視重置切口周圍的無菌區(qū)并提醒手術人員更換手套。

3.4 強化腫瘤手術隔離操作技術落實的對策①制訂切實可行的操作標準。針對腹腔鏡結直腸癌手術制訂可指導實踐的隔離技術操作標準，不僅可指導常規(guī)腹腔鏡腫瘤手術隔離的配合，對規(guī)范術中腫瘤切除及消化道重建涉及的無菌及無瘤操作也有積極促進作用。同時，操作標準的制訂應在參照《手術室護理實踐指南》隔離原則的基礎上，立足解決實際問題。如針對如何利用有限的操作空間對隔離區(qū)域與非隔離區(qū)域進行有效劃分、如何設置CO2氣腹壓力值及流量值、切除腫瘤后如何重置無菌手術臺、腫瘤切除后再度使用腔鏡器械時應如何處理等問題，提出靈活有效的針對性改善措施。②重視護士腫瘤手術隔離技術的知識更新。由于腹腔鏡手術的不斷改進及產品的推陳出新，手術室護士應加強對隔離技術新知識的學習，隔離技術配合操作標準也應及時更新、不斷完善。只有手術室護士對隔離技術的重視程度和知識水平提高了，才能推進隔離技術的有效執(zhí)行。

4 小結

通過優(yōu)質的手術配合降低術中腫瘤細胞的種植移植一直以來都是手術室護理所追求的。惡性腫瘤手術隔離技術在預防腫瘤細胞醫(yī)源性播散方面起著重要作用。而手術室護士對隔離技術的掌握情況和重視程度對具體執(zhí)行有著直接影響?？剖夜芾碚邞訌娛中g室護士對腫瘤手術隔離技術的理論學習和操作培訓，并通過制訂相應標準操作流程、更新觀念等，進一步提高手術室護理質量。