基于安寧療護視角下舒適照護實踐能力評價指標的構建*

冷菲菲，鄒文婷，張 艷，張洪齊

黑龍江省醫院護理部，黑龍江 哈爾濱 150036

世界衛生組織（WHO）在2015年明確指出，安寧療護（Hospice care）指的是一系列的照護方法，它首先對患者身體狀態進行早期確認及精準評估，通過對患者身體、心理以及精神疾患的全方位治療，來預防并減輕患者的痛苦，以此提高患者及其家屬的生活質量，暨圍繞患者及家屬身、心、社、靈進行全方位照護［1］。全國政協在2016年4月召開會議明確指出安寧療護的重要性，要著手開展安寧療護工作［2］。中共中央國務院在《“健康中國2030”規劃綱要》中并未提及“臨終關懷”的字樣，相反，“安寧療護”這個詞被廣泛運用，并指出要著重關注安寧療護相關工作的護理服務能力以及相關機構建設等內容。國家衛計委在2017年曾印發了關于《安寧療護實踐指南（試行）》等文件。“關愛”這一主題在每年的世界安寧日都會被提出，2018年以“安寧緩和醫療—因為我是最重要的”積極推進，充分肯定了護士是提供安寧療護的中堅力量［3］。護士對于實施安寧舒適照護能力的強弱與安寧照護體系的開展密切相關，良好的安寧照護臨床應用也側面反映出安寧舒適照護質量的好壞，在護理質量管理的監管中，護理質量評價體系被廣泛應用，先進、實用的護理質量評價體系可以使護理質量得到不斷提升，因此我們急需建立一套舒適照護實踐能力評價體系。

1 資料與方法

1.1 組成課題研究小組

在本次課題研究中，小組共有9名成員，其中包括碩士生導師、護理部主任、科系總護士長、科室護士長、科室護理骨干。職責為擬定舒適照護實踐能力評價指標體系初稿，對專家意見及函詢匯總分析，討論并總結。

1.2 完善相關指標評價體系

本次課題研究的依據是國家衛計委2017年印發的《安寧療護實踐指南（試行）》和美國綜合癌癥網絡發布的《2017版安寧療護臨床實踐指南》，最終確定一級指標4項、二級指標17項、三級指標77項的舒適照護實踐能力評價指標體系。

1.3 德爾菲法的實施過程

1.3.1 30名專家基本資料 本研究共選取30名咨詢專家，其中共有副高級以上職稱者20人，本科及以上學歷24人，10年及以上從事護理工作21人，具有豐富的舒適照護和臨床管理經驗，對本研究有一定的積極性，能夠參與兩輪函詢，見表1。

表1 30名專家基本資料

1.3.2 設計問卷調查 包括基本信息、被調查者對安寧療護舒適照護的掌握與認識，對體系構建的認識及具體內容。1.3.3 德爾菲法的實施過程 在與專家溝通確定后，將調查問卷以電子郵件的形式發送到各專家郵箱中，并與專家約定在7天內進行回復。在經過標準指標匯總后，共形成了兩輪函詢調查，兩輪調查匯總后調查停止，結果顯示各專家意見大致相同。

1.4 層次分析（AHP）法

將第二輪所得結果匯總分析總結后形成調查問卷，并選擇本領域的6位專家采取不記名方式盲選調查評估，結果顯示CI=0，又通過計算得出CR=CI/RI＜0.10，這一結果表示判斷矩陣有滿意的一致性。

1.5 半結構式深入訪談法

選擇使用階梯前進以及象征性分析等方法。選取不同職稱從事安寧療護管理者、專業護理人員和普通護理人員進行交談，采取半結構式訪談法進行訪談。

1.6 統計學方法

本研究選擇使用Epidate 3.1的數據方法進行相關信息的錄入，采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。采用t檢驗和因子分析等方法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家的配合性

用各專家在規定時間內完善問卷情況表示專家的配合性。在本次研究中，第一輪發放調查問卷共30份，均為有效問卷，其中有14名（占46.67%）專家的意見具有一定的戰略性和創新性，在綜合匯總后進行了第二輪調查問卷的發放，此次發放的30份調查問卷均為有效問卷，其中有18名（占60.00%）專家的意見具有可采納性，這說明所選專家們在此次研究中的配合度較高，所得結果可靠。

2.2 專家的信度檢驗

本研究中專家的信度系數α值為0.921＞0.8，這說明專家的問卷結果可靠性較高。

2.3 專家的函詢協調系數

Kendall W系數值范圍為0～1，本研究中的系數值較高，見表2。

表2 專家函詢協調系數

2.4 舒適照護實踐能力評價指標體系一、二級指標權重

最終確定了一級指標4項、二級指標17項、三級指標77項的舒適照護實踐能力評價指標體系后，采用AHP分析法計算出了每一項指標的指標權重，見表3。

表3 舒適照護實踐能力評價指標體系一、二級指標權重

3 討論

3.1 德爾菲法的可靠性和創新性

本研究采用德爾菲法進行研究，其中兩輪問卷的回復實時性均為100%，說明所選專家的參與程度較為積極。專家的信度系數α值＞0.8，說明專家的問卷結果可靠性較高。而兩輪的專家Kendall W系數值也較高，表示所選專家的意見可協調性較高。

3.2 對于舒適照護實踐能力評價指標體系的權重分析

從20世紀的90年代開始，作為惡性腫瘤治療手段的姑息治療方法開始被廣泛的應用，惡性腫瘤的癌痛相關規范化治療也不斷發展，疼痛作為第5項生命體征被重視和全程管理［4］。在本研究中可以看出，在一級指標中的生理舒適方面的權重值為0.412 4，為一級指標中的最高值，二級指標中的消除或減輕疾病癥狀權重為0.398 5，這說明在進行安寧療護舒適照護時，首要關心患者的生理方面的照護，減輕患者的疼痛，這一做法也貫穿患者的整個安寧療護舒適照護全周期。心理舒適護理權重占0.302 1，占據整體權重的第二位，這說明在照護安寧患者時，除了要減輕身體的疼痛和不適的癥狀，還要有針對性的給予患者心理護理，在二級指標中，心理評估的權重占0.302 7，據相關研究表明，在安寧療護期間積極控制患者軀體癥狀的同時，有針對性地給予患者心理疏導，可以使患者的臨床疼痛程度得到顯著降低，同時也可以使患者的負面情緒得到緩解，這就會使患者在癌癥終末期時的生存質量得到提升，也會使患者和患者家屬在安寧舒適照護方面的護理滿意度評價得到提高，可以在臨床運用［5］。

3.3 安寧療護視角下舒適照護實踐能力評價指標體系構建的影響

國家衛健委等11個相關部門在2018年印發了《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》，該意見提出要全面推進安寧療護相關工作。隨著安寧療護逐漸成為國內外護理管理者關注的熱點問題，也是國內外人文關愛協會等社會各界所重視的護理照護的熱點問題。目前，安寧療護舒適照護在國內的發展明顯存在著發展動力不足的特點，這其中的原因有很多，一方面是國內缺乏規范化的安寧療護專科人才的培養機構，也缺乏安寧療護資質認證機構，在安寧療護舒適照護服務模式上明顯存在發育不良的現象，安寧療護的實施者業務能力良莠不齊，從事的安寧療護舒適照護內容不夠專業，這也在很大程度上使我國的安寧療護服務質量得不到較好的保證［6］，另一方面是從我國安寧療護臨床實踐及教育方面看，教育角度依然單一，無規范的培訓教育標準且未形成體系，故本研究組成員參閱大量文獻并結合臨床實踐，針對以上問題，在大量調查研究及實踐下探索建立安寧療護舒適護理最佳照護實踐標準，保證了護理的全面性、規范化和系統性，有效提高了護理質量與效率，提高患者的舒適感、安全感與滿意度，提高照護品質。創新、前沿、具有指導意義的安寧療護舒適照護，留給患者家人的是生活下去的信心和勇氣，留給朋友和身邊人的是面對困難時積極的心態，留給醫護人員的是繼續全心全意服務晚期腫瘤患者的決心，留給社會大眾的是重新審視生與死的真諦。