試論特殊時期定點公立醫(yī)院財政補償幾點問題

王彬彬 首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院

一、目前財政對公立醫(yī)院財政撥款補助形式

公共支出的其中一種功能是通過公共部門預算提供產品和服務的成本，這是常見的公共支出的含義，也就是財政支出，也是公共部門賬戶上陳述的金額；目前財政對公立醫(yī)院財政撥款補助形式其實就是公共支出的這種形式，是政府部門為實現特定的社會經濟活動目標，向醫(yī)療機構提供的一種補償政策[1]。財政部門的公共收支規(guī)劃是通過編制預算實現的，對公立醫(yī)院來說是通過一般公共預算實現的，對公立醫(yī)院的經濟運行提供了巨大的支持，為保持公立醫(yī)院的公益性提供根本的保障，在每一個預算年度（目前我國從每年的1月1日至12月31日），財政收支結構會反映在預算表上，包含預算形式的確定及預算指標的下達，主要是根據上一預算年度的執(zhí)行情況，同時考慮新預算年度的具體經濟業(yè)務運行情況確定當年的預算指標。預算的完整性特點要求預算將該預算年度的全部財政資金經濟活動納入預算，不存在預算外的財政收支活動。對于具有公益性質的公立醫(yī)院來說，財政部門的一般公共預算撥款，是公立醫(yī)院重要的資金來源，是醫(yī)院整體經濟能夠平穩(wěn)運行的輸血站，為醫(yī)院提供重要的財力保障，由于業(yè)務的不斷發(fā)展及通貨膨脹影響（例如根據2021年5月11日國家統(tǒng)計局城市司高級統(tǒng)計師董莉娟解讀2021年4月份CPI數據同比看，CPI上漲0.9%，CPI是在特定一個時期內，反映居民家庭一般購買消費品及服務項目價格水平變動情況的宏觀經濟指標），參見中國近十年CPI走勢圖1：

圖1

可以看出我國從2015年至今，消費物價指數基本呈現上升趨勢。醫(yī)院的各種經濟業(yè)務活動，大到大型醫(yī)療設備采購，小到培訓費差旅費均與CPI息息相關，尤其是在特殊時期，醫(yī)院的支出不同于正常時期，比如會提高集中轉運患者，集中收治患者的概率，會增加隔離的成本、加大消殺成本等導致財政補償也呈逐年遞增趨勢[2]。

二、作為定點公立醫(yī)院在特殊時期財政補償遞增趨勢下仍然存在的幾點問題

（一）特殊時期對醫(yī)務人員整體收入的影響

按照上述原則，以某市屬三甲醫(yī)院為例（詳見某三甲醫(yī)院財政資金支出占比表）2020年財政預算撥款與2021年應該基本持平，從整體結構上看，2020年財政撥款基本支出年初預算批復中（所稱基本支出，是指各部門、各單位為保障其機構正常運轉、完成日常工作任務所發(fā)生的支出，包括人員經費和公用經費[3]），可用于人員支出經濟分類的財政資金占比65%左右，用于商品服務支出經濟分類的財政資金占比35%左右；而在65%的人員支出經濟分類中用于社保繳費及離退休人員支出經濟分類比例約占73%左右，見表1：

表1 某三甲醫(yī)院財政資金基本支出占比表

從表1可以看出，以2020年特殊時期財政撥款比例為例，商品服務支出占財政撥款指標35%、人員支出占65%，其中除社會保障繳費及離退休支出外的部分占17.55%，社會保障繳費占44.97%左右，離退休人員支出占2.5%左右，如圖2所示：

圖2 財政撥款基本支出年初預算批復占比圖

圖2說明，在財政年初批復預算撥款中，除社會保障繳費及離退休人員支出部分外，有17.55%左右可以用做保障醫(yī)務人員績效待遇方面支出，由于公立醫(yī)院醫(yī)務人員績效待遇水平受到醫(yī)療收入影響，當特殊時期，例如2020年的疫情下，作為定點公立醫(yī)院承擔了應對突發(fā)公共應急事件的社會職能，醫(yī)療收入平均下降在30%-40%之間，那么為保障一線醫(yī)務人員的收入待遇不會下滑，一方面財政將追加有限的人員支出資金，另一方面，醫(yī)院要從運行經費總轉移部分至一線醫(yī)務人員支出，由此會導致醫(yī)院自有資金緊張，影響日常經濟運行的風險加大。

（二）在保持特殊時期狀態(tài)中的沉沒成本增加

沉沒成本在經濟學中是指由過去決策產生的并與未來決策無關的成本，已經發(fā)生并不可收回的成本，如時間、金錢、精力等。如果作為定點醫(yī)院，根據疫情初期的判斷，對疫情持續(xù)發(fā)展的情況作出預測與準備，進入預警狀態(tài)期間，將會產生沉沒成本。例如在應對2020年疫情之初，定點醫(yī)院根據歷史及平時累積的經驗，已經產生了一套完整且成熟的應急體系，比如隨時根據疫情進展，騰空病區(qū)床位，集中結算住院費用，安排病人轉運，重新調整人員配置、集中采購應急設備及藥品等，將資源整合為一道能抵御突發(fā)情況的屏障，這些資源整合產生的成本，在未來假設疫情沒有持續(xù)發(fā)展，或者控制有效的情況下，成為已經發(fā)生不可收回的沉沒成本。產生根據《中華人民共和國預算法（2014修正版）》，“一般公共預算是對以稅收為主體的財政收入，安排用于保障和改善民生、推動經濟社會發(fā)展、維護國家安全、維持國家機構正常運轉等方面的收支預算”，因此應急體系的建立產生的沉沒成本也是組成財政補償的一部分，也成為導致財政補助支出增長的一個因素。

（三）在從特殊時期向復工復產中過度的難度及機會成本的加大

機會成本在經濟學中是指在啟用一個決策進行的經營活動而放棄另一個決策要進行的經營活動而損失的最大價值。在進入特殊時期穩(wěn)定狀態(tài)下，復工復產對于定點醫(yī)院來說是需要一個調整階段來過渡的，在這個過渡期，患者采取觀望態(tài)度，醫(yī)院從應急狀態(tài)調整回正常狀態(tài)后，門診工作量及住院工作量的恢復要比同期其他醫(yī)院時間更長，過程更緩慢。以一家非定點綜合醫(yī)院與定點醫(yī)院對比來看，在疫情沒有完全結束前，定點醫(yī)院的社會職能沒有完全恢復到疫情之前期間，受疫情影響的機會成本將始終存在于定點醫(yī)院，機會成本的高低主要取決于疫情控制及反復的狀態(tài)；由于在特殊時期采購的醫(yī)療設備，大部分主要針對特殊時期的特殊診療采購專用設備，在復工復產后，這些設備的使用、存放、管理，也會產生不同程度的機會成本，比如一臺專用設備如果閑置，占地面積有多大，所占地面積如果騰空是否可以開展其他醫(yī)療服務項目等問題[4]。

三、解決這些問題的建議

（一）參 照Peacock及Wiseman的 公共支出增長時間形態(tài)模型確定財政支出在GDP中占比

時間形態(tài)模式指出了財政支出逐年增長的內在因素及外在因素，由于一般公共預算的性質是用稅收為主體產生的財政收入，隨著經濟增長和人民收入的增加，即使稅率不變，稅收收入也會逐年增加，這就是內在因素；而在特殊時期，例如在疫情發(fā)生時，公共支出一般由線性上升轉為跳躍式上升，以滿足機會成本及沉沒成本的支出需求，而社會群體在危機發(fā)生后普遍會認識到嚴重性，例如在疫情發(fā)生后，人們普遍認為白衣天使都是戰(zhàn)士，除了為病患解除病痛，也是為了保衛(wèi)國家安全而戰(zhàn)斗，也就是產生了“意識效應”，大家普遍認為應該給予醫(yī)務人員相應的待遇與報酬，這是財政支出增長的外在因素，即使在特殊時期過后，財政支出會回落，但仍不會回落到特殊時期之前的水平，而是呈現上升趨勢，如圖3所示：

圖3

這張圖顯示的是在不同時期（比如發(fā)生疫情前、發(fā)生疫情期間即特殊時期及疫情結束后）公共支出的支出狀態(tài)。也就是說，在發(fā)生重大公共突發(fā)疫情的特殊時期，公共支出必然要比疫情前也就是特殊時期前多支出；而在疫情后，公共支出是不能回到特殊時期前的狀態(tài)的，會以一個有所回落，但仍然高出特殊時期前的狀態(tài)支出呈現出來，也就是一個遞增的狀態(tài)。

（二）沉沒成本的計算

根據沉沒成本的定義，處于特殊時期定點醫(yī)院為維持當期狀態(tài)已經發(fā)生的且不可收回的成本，存在比如隔離病區(qū)職工餐費（進入隔離病區(qū)后無法自由出入用餐）、隔離病區(qū)水電氣暖等運行費用、保安保潔、設備維修維保以及領用消毒用品衛(wèi)生材料、污物處理等費用支出；再比如，在緊急采購應急物資設備期間，為實現短期內政府采購業(yè)務歸口管理，并按照預算和計劃組織政府采購業(yè)務、按照規(guī)定組織政府采購活動和執(zhí)行驗收程序、按照規(guī)定保管政府采購業(yè)務相關檔案等，均要組織不同人員加班加點突擊完成，也要形成人力物力財力支出；這些支出不僅僅是由于特殊時期運行損失的部分，而是定點醫(yī)院為維持特殊時期運行狀態(tài)額外發(fā)生的投入。這部分投入是正常時期不會發(fā)生的，因此不能按以前正常時期年度支出作為財政撥款的依據，必然要呈現增加趨勢。

（三）機會成本的考量

目前特殊時期定點醫(yī)院經濟運行財政補償主要根據以前年度對比結果進行確定，如果單純從對比以前年度正常時期的工作量來看，并不能完全代表機會成本的高低，在內控評估環(huán)節(jié)，特殊時期的外部環(huán)境發(fā)生了較大變化，由于特殊時期經濟調控下通脹率及疫情期間累積患者未就診率等因素，應該在以前年度正常時期工作量的基礎上，根據非定點醫(yī)院復工復產平均恢復率及醫(yī)院所在地人口流動情況、人口規(guī)模、人口密度進行調整，作為財政補償的基礎。因為人口增長對于醫(yī)療機構這種公共產品來說，不會導致公共支出增長，會導致對服務需求水平的上升，因此結合醫(yī)保異地結算的情況，其實服務需求是增加的，但是由于定點醫(yī)院的特殊情況，這種服務需求的增加不會體現在定點醫(yī)院恢復正常醫(yī)療服務之后的一定時期，以某三甲醫(yī)院為例舉例說明（見圖4）：

從這張定點醫(yī)院特殊時期與正常時期工作量對比圖4可以看出，特殊時期同比正常時期門診人次下降44%，實際占用總床日同比下降42%，出院人數同比下降49.46%。由于承擔公共衛(wèi)生應急任務，從年初開始接受定點任務，劃分應急區(qū)域應對疫情，到中期的全面停診，舉全院之力應對新冠肺炎疫情，從而影響醫(yī)療收入的大幅降低，患者大批量流失，這些流失的患者，在復工復產后，不會馬上恢復到定點醫(yī)院就診，就診率會在一定階段保持持續(xù)低迷，這就像在地廣人稀和人口稠密的不同地區(qū)醫(yī)療機構產出的規(guī)模效應和收益范圍差別是很大的；再比如，由于公益性的特殊性，定點醫(yī)院進行例如核算檢測等政府福利項目時，調配人員產生的支出等，以此產生的機會成本在財政補償中應予以考慮。

圖4 某三甲定點醫(yī)院特殊時期與正常時期工作量對比圖

（四）財政補償的總量控制，結構調整

財政補償逐年遞增規(guī)律雖然是平衡周期性經濟波動的必然結果，但是由于稅收收入的增長有限，在特殊時期應采取總量控制，結構調整的模式。舉例說明，某定點醫(yī)院在特殊時期當年，財政補助支出總資金量增長65%，但是其中財政基本支出增長為32%，財政項目支出增長為407%；而醫(yī)療收入下降38%，如表2：

從表2可以看出，財政基本支出從彌補收入來看仍有6%無法彌補，即使進行了財政補償，仍然使醫(yī)院運行存在很大壓力，按醫(yī)療收入為1億元來計算，不考慮其他影響因素，醫(yī)院就要承擔至少600萬元的額外運行壓力，參見圖5：

表2 某定點醫(yī)院在特殊時期財政補助支出增長情況表

圖5為某定點醫(yī)院特殊時期與正常時期財政補償結構圖，可以看出，正常時期與特殊時期財政補助支出的結構對比情況，財政補助支出總資金量增長65%，但是其中財政基本支出增長為32%，財政項目支出增長為407%，財政補助項目支出遠遠高于維持運行的基本支出增長，如果能夠將財政補償中項目支出（所稱項目支出，是指各部門、各單位為完成其特定的工作任務和事業(yè)發(fā)展目標所發(fā)生的支出[5]）與基本支出中比例有所調整，比如將特殊時期定點醫(yī)院投資回報率不高的設備采購資金轉為支持醫(yī)院經濟運行的基本支出財政補償資金，既能減輕醫(yī)院運行壓力，也能避免特殊時期由于工作量下降較多采購的醫(yī)療設備使用率低下、投資回報率不足的風險。

圖5 特殊時期與正常時期財政補償結構圖

綜上所述，財政補償是特殊時期定點醫(yī)院的重要資金來源及運行保障，給予醫(yī)院巨大的財力支持，對公立醫(yī)院保持公益性起到關鍵作用，提高醫(yī)院運行中抗風險能力，促進醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展，積極合理的財政補償政策，不僅能調動醫(yī)務人員積極性，提高醫(yī)療服務效率效果，還能給醫(yī)院在特殊時期仍然注入運轉活力，不斷積累對抗突發(fā)重大應急公共事件的能力，為抗擊疫情作出積極的貢獻。