企業補充醫療保險管理優化與提升

馮林梅 大港油田社會保險管理中心

對于企業的運作和發展而言，廣大職工不斷提高對醫療保險的實際需求。現階段衛生資源的利用擁有公平與公正的特征，需要面向企業不斷完善補充醫療保險，在滿足企業發展需求的基礎上對支出醫療保險費用發揮一定程度的促進作用，以實現合理有效的利用，最終發揮醫療保險應用的效用，以此來解決看病難的問題。

一、企業補充醫療保險建立的重要性

目前，基本醫療保險制度只能夠滿足低水平的基本醫療需求，基于圖1的分析來看，截止2019年末，基本醫療保險累計基金22077.03億元，總支出達到18672.73億元，同比增長達到22.22%和26.60%。同時，從2018年開始，醫保基金支出同比增速超出基金收入以來，其支出的增速持續提高收入增速，醫保基金需要承擔的壓力也需要針對性的解決，補充醫療保險變成最基本、最有力的補充，并且成為當下多層次醫療保障體系不可缺少的部分，因而需要企業構建補充醫療保險機制。

（一）基本醫療保障性不足

目前，職工的基本醫療保險主要是采取“廣覆蓋、低水平”的基本原則，還無法與職工實際的醫療需求相互匹配，尤其是對于重大疾病的患者，因為自費診療項目、昂貴的進口藥物等，從而完全超出基本醫療保障體系的范疇，職工患者經濟負擔不斷加重，保障性還需要進一步的提高[1]。如，就北京地區而言，其大病醫保城鎮職工都是單位統一參保，然后每一個月從職工的工資當中扣除，當作自付醫療費用部分超出大病醫療保險的起付標準，超出了的費用，就可以直接選擇大病醫保來報銷。針對具體的報銷方式，見表1所示。

基于表1的分析來看，中國普通職工醫保和居民醫保能夠實現一般疾病醫療支出的涵蓋，并且補充的大病醫保也能夠滿足民眾因大病導致的高額醫療費用負擔的出現。

表1 大病醫保對于基礎醫療保險的補充

（二）國家政策支持

國家積極給出了政府方面的鼓勵，在《關于企業補充醫療保險有關問題的通知》之中就明確提出：企業要求基于國家的規定，從而在規范時間范圍內做好各項社會保險的繳納，也要求企業按照實際情況確定需要構建補充醫療保險與否。

所謂補充醫療保險，就是以職工基本保險為基礎建立的，針對職工就醫住院費用，除開基本醫療保險報銷部分之外，個人承擔的費用就可以利用補充醫療保險來給予費用的補助。所以，企業職工繳納補充醫療保險，就可以實現個人負擔醫療費用 的減輕[2]。

在《財政部、國家稅務總局關于補充養老保險費補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》之中就補充醫療保險的規定進行了解釋，即在國家政策規定范疇之內，受聘企業員工和企業之中任職的人員繳納的補充醫療保險費用、補充養老保險費用，其實際的繳費標準不能夠超出員工工資的百分之五。

二、企業建立補充醫療保險的基礎條件

（一）企業需要具備一定實力

企業要與職工實際情況結合起來，積極繳納補充醫療保險費用，并基于自身基本發展狀況，在補充醫療保險費用的繳納基礎之上有序落實征收、繳納、報銷和管理等流程。第一，企業繳納職工補充醫療保險費用時要確保所繳納費用和職工既有財產的安全性。換言之，企業要具備保障資金安全的能力，通過制度制約、系統監督和恰當的調整等方式提供資金安全保障。第二，企業要設立醫療保險管理部門或機構，通常屬于人事部門、財務部門協作管理的部分，因而需要在實際管理環節用制度來約束，明確責任劃分，保障有序開展醫療保險管理工作，保證使用環節的安全性、有序性。第三，建立科學有效的財務制度，為企業分離保險資金、日常經營資金提供保障，解決好職工的困惑，利用實際的解答明確知道自己這部分資金的運作程序，保證實施透明化的資金管理。第四，企業擁有能力按照實際的繳納規定的資金與員工的不同需求，從而滿足資金的穩定對接，不能延遲、不能拖欠、不能推諉，這樣就可以滿足費用的繳納，也能夠提升管理的有效性[3]。

（二）企業需要與職工相互配合

補充醫療保險策略和基本醫療保障存在差異。基本醫療保障是由國家在法律層面制定出來的，要求企事業單位針對滿足年限的員工進行醫保費用的強制性繳納。企業和員工均要配合工作，按照規定執行，以確保社會醫療保障體系完整。在實施基本醫療保障以后，基礎醫療保險就暴露出一些缺陷。為了有效彌補缺陷，充分發揮保障作用，就需要通過保障項目提高居民醫療水平。對此，由于補充醫療的類別較多，就會選擇雙方自愿，并且基于實際情況來協商繳納的基本原則。其能夠實現基本醫保多補充，同時也可以和基本醫療保險相輔相成。現階段基本醫療保障覆蓋區域往往只涉及到大多數城鎮職工，而且其整體的保障水平偏低。所以，這就要求能夠實現共同促進、同步推進的基本原則，從而實現多重性的醫保體系建立健全。

（三）企業需要遵循一定原則

補充性醫保工作的有效實施，還需要考慮到下述的基本原則：第一，針對選擇參保的基本項目和相應的實施細節，就需要結合國家的制度來實施。在簽訂協議的過程中，公平與合理是最基本的原則，要按照實際情況來分析參保項目，從而保障能夠在承受范圍之內。第二，在實施環節要注意規避道德問題，如個別企業在補充醫療保險的實施中會發生挪用資金的問題，或者部分職工存在虛假報銷的問題，這些行為會對醫療保險的有效性、利用社會資源的合理性等產生不利影響。第三，補充性醫保，盡可能與員工參保項目相互銜接，基于員工實際參保情況、企業狀況、身體情況等，從而做好項目的合理分配。第四，企業在參保項目考慮之中，也需要結合地域的實際經濟水平。對于經濟能力良好、經濟發展良好的地區，可以基于項目的優越性、職工實際經濟能力作為重要的參考依據，對于經濟相對落后的地區，則需要基于員工自愿、經濟性指標作為參考。第五，每一個企業的情況存在差異，個別行業存在高危險工種，這就要求通過強制性措施來實現全面參保，以此來保障身體健康與人身安全，如運輸、化工等，而對于意外情況發生頻率相對較低的，則可以選擇補充醫保項目。

三、企業補充醫療保險管理優化與提升對策

（一）由政府主導向企業自主建立轉變

要求針對政府部門主導之下的補充醫療保險運作模式做出適當的調整，由政府放手，在漸進階段進行多方協同處理。依托基本醫療保障完善程度較高并且商業健康保險發現良好的地區作為試點，從而嘗試著放手，從而各司其職，將協同作用發揮出來，而具體的實施過程中還需要注意：

第一，做好基本醫療保險結構的合理調整。政府部門需要管理好基本，能夠釋放市場空間，避免出現基本醫療保險“缺位”和補充醫療保險“缺位”的問題。對于這樣的創新發展，因為各方的非理性，政府就需要明確究竟如何去處理。首先，政府首要任務是辦好基本醫療保險事項。政府根據地域差異，在基本醫療保險的保障方案設計中結合衛生市實際消費情況進行，體現保障方案的具體性、可行性，而不是籠統的提出方案，從而導致各個地區差異性較大，對于補充醫療保險發展帶來影響。政府部門只有做好基本情況處理，才能真正改善各地區無序的、各自為政的發展格局，根據基本保障額度和保障范圍的要求，為基本層面的穩定性和可持續性提供保障，如此也能體現基本醫療保險保障的公平性，主張參保人員平等地獲得基本醫療保險補償金額，大多數普通疾病都能得到保障。其次，政府可以直接放手補充層面的市場，讓保險中介公司、商業保險公司等獲得更多發揮的空間，有效發揮各層次應有的功能。若是處在補充層面，當政府介入太多時容易造成無力負擔補充醫療保險的企業也要求強制參與，這樣就會導致企業負擔進一步加劇，最終導致赤字的惡性循環出現。所以，企業補充層作為高層次的健康保障需求，政府部門就需要落實市場監管，成為發展企業補充醫療保險的政策支撐者、信息平臺搭建者，扮演好基本角色。落實市場秩序的有效維護，同時也能夠讓各個主體方能夠從自身的角度入手，以此來推動這一模式的全面發展，為各主體平臺的相互對接提供技術支撐，促使保險公司能夠有效獲取醫療衛生數據和信息，設計精細化的保險產品。同時，政府部門也需要落實機構的風險分擔機制與考核機制[4]。

第二，需要商業保險公司的積極介入。在2016年，企業的政府主導補充醫療保險達到650億元，在商業健康保險總共的市場容量里占據了16%的比例。保險企業通過開發產品、流程風控等優化，就可以滿足補充保險的運營能力的全方位提升，能夠抓住機會，以此來提升健康保障市場的基本地位。同時，在新的經濟背景下，也要求保險企業的管理能力得到逐步的增強。首先，保險公司要明確企業的職責，將客戶群體地位落到實處，能夠針對性、專業性的設計保險產品，同時能夠制定第三方的服務標準、服務質量考核，在設計保險產品以及產品運營方面采取一定手段提高對應的感知度、認可度，從而保障保險產品本身的激勵效應。其次，考慮商業健康保險缺少精細化的市場監管政策的標準這一因素，要求企業要有原則，堅守道德底線，務必在創新產品的過程中遵守企業的風尚，合理的進行特殊手段的數據挖掘，這樣就可以確保形成精準化的保險產品定價，把保護消費者個人信息安全的工作落實，避免價格歧視等對于消費者的利益造成損害，違背了保險的基本原理做法。然后，基于客戶作為中心，來實現相關產品的開發。

第三，保險中介機構以及第三方健康管理機構均要主動參與，以此來實現共贏。在新時期，構建以職工和家庭為主體的大健康閉環，即醫療/醫藥、保險公司、保險經紀公司等上下游企業需要合作發展，形成閉環，這樣就能夠構建出產業鏈的最佳發展模式。

（二）由經濟補償向兼顧健康管理轉變

美國的經驗讓我們明白，在健康管理模式的實施中，通過1美元的健康投入，可以實現6美元企業績效的獲取。健康管理從疾病醫學逐漸轉向健康管理，從重視治療轉變到重視保健，根本價值就在于利用健康服務方式的優化來促進公民提高有效組織健康管理的行為，致力于用最少的投入換取改善健康狀況的最大效果。企業使用“補充醫療保險+健康管理”的工作模式，以疾病管理和監控為基本功能，不僅可以幫助企業績效增加積極的效應，同時也能夠在保險經營中將醫療疾病風險控制作為其核心環節。

第一，對于補充醫療保險，企業可以利用“保險+服務”的模式實施健康管理，面向職工提供患病以前的健康教育、病中的就醫服務以及后面康復護理等全過程的監控管理服務，這樣就可以實現用戶健康狀況的有效改善，從而降低發生疾病的概率。利用這樣的健康管理模式，企業就能更有效地規避職工沒有患病時就忽略身體健康的無感知狀態，建立補充醫療保險，提高對參與的敏感度、認知度，最終極大地提高企業建立補充醫療保險對職工的激勵作用。第二，創新產品，基于客戶的實際需求作為導向，這是發展補充醫療保險的重點所在。如，開發抗癌特效藥、開發抗癌保等產品，住院押金墊付等相關的保險服務，密切關注市場發展動態和基本的需求，推出更多新的保險產品，更好地服務廣大消費者，同時推進自身發展。對于承包企業員工，可以開展健康評估、健康咨詢、專家健康講座等，在危險因素識別與疾病預測、糾正和疾病管理方面，就能夠全方位的提升員工的健康素質[5]。

（三）調整優化扶持政策體系

1.構建針對性扶持鼓勵政策

基于現有經濟發展背景和現狀，企業盈利難度越來越大，很難維持現狀，政府部門就需要出臺部分針對性的鼓勵策略，基于稅率、稅額、稅基等模式，實現補充醫療保險還有需求，但是需求不足的企業鼓勵。

2.降低無效福利

基于經濟下行發展背景，企業參保主動性較弱，畢竟社會發展和進步的關鍵在于企業經濟發展。然而調整職工福利投入結構是企業發展補充醫療保險的重要途徑之一，國家在員工福利管理方面并沒有對于福利的規范限定，所以很多企業盡管有所投入，但往往由企業內部自行決定，帶著行業擴散性的特征。這就說明，如果企業的部分激勵規制可以實現員工福利策略上的改進，或許就可以利用地區、行業的擴散效應，從而促進企業補充醫療保險的發展。政府可以通過規范員工的福利策略，幫助減少低效或無效福利措施，大力宣傳建立補充醫療保險的價值，以此來提升企業的實際參保意識，最終基于社會意識角度，促進補充醫療保險的發展[6]。

四、結語

總而言之，通過比較深入地分析企業的補充醫療保險，了解到企業建立補充醫療保險的重要意義，不僅能滿足職工的醫療需求，還能促進企業改善經營管理。不管是企業還是國家都要對補充醫療保險予以足夠的關注，根據企業在補充醫療保險方面出現的一系列問題，提出合理有效的解決措施，這樣就可以滿足醫療保障體系的建立健全，最終為職工提供更多的保障。