探索臨床藥學高質量發展之華山路

張曉熙

臨床藥學服務是醫療機構診療服務的重要組成部分，是促進臨床合理用藥、保證用藥安全、提高醫療質量的重要環節。近年來，隨著我國新藥審評審批加快、國家藥品集中采購、醫保支付方式改革和醫藥衛生體制改革等工作的深入，要求藥學服務內涵有質的變化，以更好地滿足政府部門、醫療機構和患者持續發展的需求，已成為臨床藥學服務高質量發展亟待解決的問題。

“臨床藥學是在藥師運用臨床藥學知識和技術，以醫生和患者為中心，解決臨床實際用藥問題的學科?！睆偷┐髮W附屬華山醫院鐘明康主任說。在20世紀五六十年代，華山醫院的汪國芬教授最早提出臨床藥劑學概念，經過王洪圖、張靜華和鐘明康等三代人的艱辛努力和臨床實踐，逐步形成擁有一支國際化人才隊伍、實踐創新和開放理念的學科團隊。2016年，上海市衛生健康委率先在國內開展臨床藥學重點?？平ㄔO，全面提升臨床藥學服務能力和專業技術水平，以推動醫院藥學服務轉型發展，華山醫院是首批通過驗收的 “上海市臨床藥學重點?？啤薄?/p>

以醫療改革和醫療質量為導向，以人才培養和學科建設為目標，以治療藥物監測、藥物基因檢測、智慧藥房、處方集中點評和藥品不良反應檢測為技術，以人工智能、大數據和臨床綜合評價為科技支撐，實現治療藥物的精準給藥、科學遴選和合理使用，建成智慧藥房為標志的新型藥品供應模式，推進臨床藥學學科的持續、健康發展，是建設華山醫院臨床藥學重點專科的宗旨。具體包括六個重點項目：

一是建設規范化“智慧藥房”，共享臨床藥學信息和服務，實現醫院藥品供應與服務創新；

二是應用治療藥物監測技術和個體化給藥方案技術，實現精準給藥、安全用藥的目標；

三是開展臨床藥品綜合評價，實現抗菌藥物、抗腫瘤藥物等藥品的評價試點；

四是創建臨床藥學實踐和臨床藥師培養的新模式，加快醫院藥師轉型發展；

五是建設醫院處方集中點評和評價標準，實現醫院處方合理率95%以上的目標；

六是建設新型手術室藥房，實現麻醉藥品應用便捷和安全可控。

上述6個建設項目對于臨床安全、合理用藥，已經產生巨大的影響。就“醫院處方集中點評和評價標準”項目為例，如果醫院處方合理率95%，則仍有5%的處方不合理，這大多數是由于人為疏忽、診斷缺失、劑量錯誤或劑型有誤等原因引起，而其中20%的問題往往超越處方醫師本專業的藥物學知識認知，包括藥物代謝動力學、藥物基因組學、藥物相互作用或藥物不良反應等，同時審方藥師也因為對臨床疾病診斷學、藥物治療學以及臨床推薦指南或共識等知識掌握有限，處方審核的正確率也有待提高。

“腫瘤專科醫院擁有足夠的腫瘤學臨床藥師，腫瘤藥物治療學和臨床指南或共識等知識豐富，已建立統一的處方審核標準，解決了腫瘤藥物處方審核正確率問題。綜合醫院腫瘤學臨床藥師相對缺乏，應聯合腫瘤?？漆t院，將這些腫瘤藥物審核標準融合到處方集中點評平臺，共享各級各類醫院處方審核標準，助力疑難藥方的系統性審核。” 談及腫瘤藥物的臨床應用問題，鐘明康說道。

目前，華山醫院的臨床藥學重點?？平ㄔO正在有條不紊地持續推進，并已獲得取得諸多成果和社會效應。2021年有近400萬人次的門急診患者和5萬多住院患者獲得處方前置審核服務，7萬名患者獲得互聯網藥學服務，5 000多名住院患者獲得藥學監護服務，3 000余名門診患者獲得門診藥學服務，30多名醫院藥師成功轉型，超過2 000人次藥學專業技術人員獲得相關專業培訓等等。

抗感染、神經內科、皮膚科和腎內科等是華山醫院的特色科室、國家臨床重點專科，也是是復旦大學最佳醫院?？婆判邪衽琶?0的專科，與這些用藥科室緊密合作，進一步拓展提升臨床藥學服務領域，提升服務能力和研究實力，成為華山醫院臨床藥學重點?？平ㄔO成功的的重要舉措。

鐘明康指出，發揮臨床藥師在治療藥物監測、個體化給藥方案設計等專科技術，強化抗菌藥物、抗癲癇藥物、免疫抑制劑的臨床監測和綜合評價能力，重視臨床藥品不良反應監測，是華山醫院臨床藥學重點?？婆c臨床?？贫鄬W科協作的關鍵。

“比如，依托神經內科的臨床藥師采用治療藥物監測技術和個體化給藥技術，針對腦卒中、腦血栓或癲癇等患者，開展了個性化藥學監護，保障了藥品在臨床使用時發揮合適的療效，減少了復雜疾病、多重用藥等因素產生的藥源性傷害，特別是降低了對肝腎功能或中樞系統的影響，實現了臨床醫師與藥師的融合效應。”鐘明康說，“此外，臨床藥師運用豐富的藥學知識，特別是抗菌藥物、抗腫瘤藥物等重點藥品相關知識，能夠為神經內科醫師或患者藥品選擇提供極大的幫助?！?/p>

值得一提的是，正是因為重點?？平ㄔO，華山醫院臨床藥學團隊在2020年全面抗擊新冠疫情的前期、中期和后期，展示了應具備的應急藥事處理能力和執業素養，歷練了臨床藥品保障和藥學服務能力。

抗擊疫情前期，組建“特殊時期藥品應急組”，發布“關于進一步加強近期臨床藥品供應保障和安全應用的規定”， 最早提出高危地區、中危地區和低危地區的概念，以及“臨床急需即引進”的理念。

抗擊疫情中期，選派有國家應急醫療救援能力的臨床藥師參加馳援武漢方艙醫院新冠患者的救治工作；選派經歷過2008年抗震救災的“中德野戰醫院”臨床藥師參加馳援武漢同濟醫院光谷院區ICU病房重癥或危重癥新冠患者的救治工作；選派曾擔任2008年抗震救災期間都江堰“中德野戰醫院”醫療組組長的鐘明康主任藥師，擔任“上海市新冠肺炎患者救治藥學組”組長，帶領來自長征醫院、中山醫院、東方醫院和同仁醫院的5人臨床藥師團隊，在張文宏等臨床救治專家的支持下，實現了配合臨床醫學專家，做好確診病例的聯合、復雜乃至疑難用藥工作的總要求；聯合皮膚科專家組建“皮膚紅腫問題專家組”，提出了“口面罩引起的皮膚問題的預防方案”（華山方案），得到全國同行的高度關注和稱贊；應急研發了具有提高免疫力和抗病毒功效的中藥口服液1萬瓶，7 000瓶用于本院抗疫一線醫務人員， 3 000瓶用于馳援武漢的英雄們，對于改善醫務人員的自身免疫力，體現對一線醫務人員的關愛，提供了積極而有意義的幫助，成為抗疫的重要支撐部門。

抗擊疫情后期，大力弘揚抗疫精神，深入學習抗疫英雄藥師們的抗疫日記“武漢方倉人，上海華山心”“馳援武漢，同心抗疫”“抗疫一線入黨”事跡，以及研究論文“從援鄂醫療隊自身用藥分析探討應急狀態下醫務人員的藥學照護”“Role of pharmacists during the COVID-19 pandemic in China-Shanghai experiences”，全面展示了臨床藥師的抗疫能力和敬業精神。華山醫院臨床藥師的抗疫實踐表現，得到了國家、上海市衛健委領導以及全國同行的認可和表揚，體現了臨床藥師的綜合實力。

過去幾十年，為了緩解患者看病難的問題，華山醫院陸續擴建了東院、北院和西院，為了確保各分院的藥品供應和藥學服務質量，各級別藥師們被大批量分拆到各個院區，原有的臨床藥師高端人才被拆的“七零八落”，造成基礎藥學人員 “絕對緊缺”和高端藥學人才 “相對緊缺”的窘境，如何彌補常態化“人員緊缺”問題，如何吸引優秀人才、培養潛在人才、留住精英人才成為華山醫院臨床藥學學科發展長期面臨的重大課題。

“此時，智慧藥房建設是彌補常態化人員緊缺的重要舉措，而藥劑科的組織文化也逐漸發揮出了吸引人才、培養人才和留住人才的作用。通過樹立前輩們的精神思想，講解藥劑科歷史人物和傳統文化，讓年輕一代懂得華山醫院是實現人生理想和目標的地方，因為她包容、理解和支持人才的發展?！?鐘明康說道。

在重點學科建設項目支持下，2018—2020年華山醫院引進藥師25名，其中碩博14名，保障了優秀人才的可持續性。同時，通過創造性開展自助培養臨床藥師的模式，3年內新增30多名臨床藥師，其中7名藥師獲得“醫苑新星”，形成了相對合理的人才梯隊及學科團隊。目前，學科擁有6名正高職稱和6名副高職稱、2名博導和5名碩導。

鐘明康欣喜地看到，上海市臨床藥學重點?？频慕ㄔO讓更多海外人才看到中國發展的遠景，越來越多的藥學博士愿意從國外歸來到華山醫院工作，讓華山醫院優秀的藥學理念和文化能夠與國際先進技術無縫接軌，形成多元化教育背景和一流技術的臨床藥師團隊，為未來華山醫院國際化發展愿景的早日實現打下堅實基礎。鐘明康本人也是從國外學習歸來，他深知國內外臨床藥學教育體系的差異，懂得如何去糟粕留精華，讓國際化人才落地生根、學以致用。

“臨床藥學的發展也是藥師的轉型發展，要求藥師從‘以藥品為中心’轉變為‘以患者為中心’、從‘以保障藥品供應為中心’轉變為‘在保障藥品供應的基礎上，以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心’?！辩娒骺当硎?，希望臨床藥師能夠經常貼近臨床而不是實驗室，不斷地與患者、醫生溝通，熟悉掌握藥品在人體內的作用過程，以科學的態度尊重藥品，學習改進藥品知識。

談及上海的臨床藥學學科建設，鐘明康認為，在全國范圍內上海整體處于領先地位，但若想實現突破性發展，還需要整合更多的資源投入和一體化建設。據鐘明康透露，他正計劃推出上海臨床藥學學科排名，以助推學科的發展，吸引更多的頂級人才，更好地滿足人民群眾的健康需求。

不忘初心，方得始終。多年來，作為華山醫院臨床藥學學科帶頭人，鐘明康一直用行動守望著醫者的初心，相信在他的帶領下，華山醫院的臨床藥學重點專科建設將取得更多成就，在全國范圍內發揮持續引領示范作用。