PCNL術對復雜性腎結石患者術后康復及結石殘余率的影響

楊營利

(商丘市第一人民醫院泌尿外科，河南 商丘 476000)

腎結石是臨床常見、多發泌尿系統疾病，男性患病率顯著高于女性[1]，常見癥狀為腰腹部絞痛、煩躁不安、血尿等。目前體外碎石為腎結石臨床常見治療手段，而復雜性腎結石多伴急性炎癥期、膽囊頸或膽囊管結石嵌頓等，需介入術治療，但常規切開取石術，創傷大，術后康復緩慢，已難以滿足臨床微創及快速康復理念需求[2]。經皮腎鏡取石術(PCNL術)是基于超聲技術及醫療技術快速發展而興起的微創取石術，已有研究[3]探究其對術后康復的效果。但PCNL術仍屬創傷性操作，會對腎臟造成不同程度損傷，同時受操作技術限制可能影響取石效果。本研究旨在探究PCNL術對復雜性腎結石患者腎損傷情況及結石清除效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年5月商丘市第一人民醫院復雜性腎結石患者91例，根據手術方式的不同分為觀察組47例和對照組44例。觀察組年齡28～57歲，平均(42.53±6.11)歲；體重指數18～26 kg·m-2，平均(21.68±1.31)kg·m-2；結石直徑2.5～5.8 cm，平均(4.13±0.51)cm。對照組年齡26～58歲，平均(41.62±5.97)歲；體重指數18～26 kg·m-2，平均(21.31±1.29)kg·m-2；結石直徑2.6～6.1 cm，平均(4.08±0.49)cm。2組年齡、體重指數和結石直徑等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：符合復雜性腎結石診斷標準[4]；男性；年齡<60歲。排除標準：有腫瘤疾病；有臟器器質性病變；有腹部手術史。

1.2 治療方法

對照組采用常規切開取石術：全身麻醉，健側臥位，抬高腰橋，并舒展患側腰，第11肋間斜向切開，剖開腎筋膜，游離腎臟、輸尿管上段腎盂，剖開并取出結石；若多發結石需切開腎盂，切口緩慢向腎竇延長，硬腦膜剝離子輔助取結石，完成后充分清洗腎盂，縫合切口，置雙J管。

觀察組采用PCNL術：截石位，硬脊膜外阻滯麻醉，經患側輸尿管置入輸尿管導管，自導尿管逆行注水，改俯臥位，并抬高腰部；在第11肋間腋后線、肩胛下線標記，并做穿刺點，采用腎穿刺針經結石所在腎盞穿刺，至腎盂位置；然后構建工作通道，置入斑馬導絲，擴張器擴張，迅速將輸尿管鏡置入腎盞或腎盂，撤出導絲；探明結石分布情況，結合結石硬度、體積等數據設置碎石機參數，脈沖液壓灌注泵高壓水沖出碎石，完成后置雙J管、導尿管及腎造瘺管。

1.3 觀察指標和評價方法

1)術后7 d結石殘余率及術后康復情況(下床活動時間和住院時間)。

2)術前及術后7 d血清腎損傷生化指標[腎損傷分子-1(Kim-1)、尿素氮(BUN)、β2微球蛋白(β2-MG)]水平。檢測方法：早晨空腹采集肘靜脈血2 mL，靜置后離心處理(時間15 min，離心半徑R=8 cm，轉速3500 r·min-1)，取血清備檢，采用上海撫生實業有限公司酶聯免疫試劑盒測Kim-1水平，上海西唐生物科技有限公司酶法試劑盒測BUN水平，北京北方生物技術研究所有限公司免疫比濁試劑盒測β2-MG水平。

3)術前和術后6個月性功能。采用國際勃起功能評分表(IIEF-5)評價勃起功能，共22分，得分越高勃起功能越好；采用早泄診斷量表(PEDT)評價早泄情況，共25分，得分越高癥狀越嚴重。

4)并發癥(包括尿外滲和出血等)發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 術后7 d結石殘余率及術后康復情況

2組術后結石殘余率比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組下床活動時間和住院時間短于對照組(P<0.001)。見表1。

表1 2組結石殘余率及術后康復情況對比

2.2 腎損傷生化指標水平

2組術前血清Kim-1、BUN和β2-MG水平對比差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后7 d血清Kim-1、BUN和β2-MG水平均高于術前(P<0.05)，但觀察組低于對照組(P<0.01或P<0.001)。見表2。

表2 2組腎損傷生化指標水平對比

2.3 性功能

術前及術后6個月，2組間IIEF-5和PEDT評分對比差異無統計學意義(P>0.05)；對照組術后6個月IIEF-5評分低于術前(P<0.05)；觀察組術后6個月IIEF-5和PEDT評分及對照組術后6個月PEDT評分與術前對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組性功能對比 分

2.4 并發癥發生率

觀察組尿外滲1例；對照組尿外滲1例，出血1例。觀察組并發癥發生率[2.13%(1/47)]與對照組[4.55%(2/44)]對比，差異無統計學意義(χ2=0.003，P=0.954)。

3 討論

近年受生活方式及飲食習慣改變等各種因素影響，復雜性腎結石發病人數顯著增加，嚴重危害公眾健康[5]。目前手術是臨床治療復雜性腎結石主要手段之一，但常規術式創傷大，術后康復緩慢，甚至有部分患者因腎臟受損而影響性功能。因此，臨床亟需完善復雜性腎結石的微創手術。

PCNL術可在超聲及腎鏡輔助下首先確認病灶位置，并借助腎鏡放大效果滿足對術野清晰度要求。王目煒[6]研究指出，復雜性腎結石采用PCNL術治療結石清除率可達100%，效果顯著。本研究發現，觀察組無結石殘余，對照組有1例結石殘余，并發癥發生率均較低，觀察組下床活動時間和住院時間短于對照組，與上述研究結果近似。PCNL術有一定創傷性，有研究[7-8]表明，沖擊波碎石時沖擊波受結石及組織界面阻抗作用可產生巨大脈沖性高壓并最終損傷腎組織細胞。血清Kim-1、BUN、β2-MG是評估腎損傷及腎功能的常用指標，正常情況下BUN和β2-MG可經腎小球排泄作用在外周血中水平維持相對穩定狀態，但腎實質損害時，腎小球濾過率降低可致外周血BUN和β2-MG積蓄，同時腎臟近曲小管上皮細胞迅速生成Kim-1并釋放入血[9-10]。本研究發現，術后7 d血清Kim-1、BUN和β2-MG水平均升高(P<0.05)，但觀察組低于對照組(P<0.01或P<0.001)，提示PCNL術對腎臟損害較小。分析原因主要是因為術前首先超聲探查腎臟，觀察腎臟縱、橫切面圖，了解結石位置、大小、與腎盞腎盂位置間關系，可避免盲目穿刺造成非必要損傷，且輸尿管鏡探明結石硬度和體積后根據具體情況設置碎石機參數可滿足個性化碎石需求，避免沖擊波過大造成損傷或過小難以有效碎石[11]；另外，盡管沖擊波對腎組織有一定沖擊壓，但與常規術式切傷對比，其創傷性輕微，可最大程度減輕對腎臟損害[12]。此外，復雜性腎結石手術本身對生殖系統有一定影響，可影響性功能[13]。本研究發現，術后6個月觀察組性功能恢復良好，而對照組IIEF-5評分低于術前(P<0.05)，PCNL術后恢復迅速，而常規術式術后康復相對緩慢，影響性功能恢復，證實PCNL術效果更確切，更具安全性。但此術式操作難度大，對醫師技術要求高，因此，目前階段仍不容忽視常規術式在復雜性腎結石中的價值。

綜上所述，PCNL術應用于復雜性腎結石患者效果確切，對腎臟損傷小，對性功能影響小，更利于術后康復。