經皮椎間孔鏡下髓核切除術治療腰椎間盤突出癥的效果

李國勝

(安陽市中醫院骨二科，河南 安陽 455000)

腰椎間盤突出癥常以腰腿痛為主要臨床表現，通常認為腰椎間盤在外部力量作用下結構發生改變，髓核突出或進入椎管，壓迫周圍脊神經根所致[1]。目前對保守治療效果較差者多予以小切口椎板間開窗髓核摘除術以緩解臨床癥狀，但術中需剝離椎旁肌肉，且長時間牽拉、損傷腰椎后部結構，易影響腰椎穩定性，影響術后腰椎功能的恢復[2]。經皮椎間孔鏡下髓核切除術可在內鏡直視下熱凝椎間盤周邊肉芽組織，促進纖維環皺縮消除炎癥，保留脊柱穩定性，其用于腰椎間盤突出癥患者中值得研究。基于此，本研究探討經皮椎間孔鏡下髓核切除術治療腰椎間盤突出癥的效果及其對腰椎功能、手術創傷方面的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安陽市中醫院2017年5月至2019年5月收治的128例腰椎間盤突出癥，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組64例。對照組男40例，女24例；年齡40～60歲，平均(58.27±5.87)歲；病程1～2年，平均(1.24±0.27)年；病變節段：L3—412例，L4—532例,L5—S120例。觀察組男38例，女26例；年齡40～59歲，平均(57.95±5.69)歲；病程1～2年，平均(1.32±0.24)年；病變節段：L3—411例，L4—531例,L5—S122例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：

1)符合《腰椎間盤突出癥的介入和微創治療操作規范的專家共識》[3]中關于腰椎間盤突出癥診斷標準且經影像學檢查確診。

2)經保守治療無效且具備手術指征。3)臨床癥狀與突出節段表現一致。

排除標準：

1)合并嚴重腰椎不穩、腰椎畸形。

2)合并代謝性骨病。

3)合并腰椎手術史。

4)合并較大骨性壓迫；5)脫落病例。

本研究經患者及家屬同意且獲得本院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

對照組給予小切口椎板間開窗髓核摘除術：全身麻醉后患者采取腹部墊空俯臥位，在C型臂X線機透視下明確病變部位，然后以病變椎間隙為中心為手術入路，沿脊柱正中行手術切口，依次將皮膚、皮下組織等切開，采用骨剝分離至椎板，推開椎板充分顯露手術部位，上位椎板部分用椎板鉗咬除3～4 mm，開窗將部分椎間隙打開,以充分暴露硬膜囊與神經根,摘除突出髓核及破裂纖維環,沖洗手術區域,充分止血后放置引流管,縫合切口，結束手術。

觀察組給予經皮椎間孔鏡下髓核切除術：采用THESSYS內鏡系統及其配套的椎間盤造影針和穿刺針，在脊柱正中線旁開11～16 cm為穿刺點，局部浸潤麻醉后采取腹部墊空俯臥位，在定位直視下對準上關節突外側進行穿刺，使針尖位于棘突正中、椎間隙中后1/3位置，并于椎間盤中注射混合造影液，行誘發試驗，然后將導絲置入并以導絲為中心作一小切口，將工作套管置入，確保其位于椎間孔內，固定工作套管，連接顯像和沖洗系統，置入并調節椎間孔鏡，射頻止血，清除脂肪組織與絮狀物，直接采用髓核鉗抓取髓核，減壓滿意后將工作套管取出，縫合切口，結束手術。

2組術后均予以抗生素抗感染等治療，隨訪觀察6個月。

1.3 觀察指標和評價標準

1)手術優良率：術后隨訪6個月，根據改良MacNab評分標準評價優良率，其中以腰腿痛消失，直腿抬高70°以上為優；輕微腰腿痛，30°≤直腿抬高<70°為良；腰腿痛有所改善，直腿抬高30°以下為可[4]。

2)手術質控指標：包括手術時間、切口長度、術中失血量。

3)腰椎功能：術前、術后2個月采用Oswestry功能障礙指數評分(ODI)(總分45分，分數越低功能越好)、日本骨科協會治療評分(JOA)(總分17分，分數越高功能越好)評價腰椎功能。

4)疼痛程度：采用視覺模擬評分量表(VAS)評價術后第1天、1個月及2個月疼痛程度，總分10分，得分越高則越疼痛。

5)手術并發癥：包括切口感染、脊椎不穩情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術優良率對比

觀察組手術優良率優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者手術優良率對比

2.2 手術質控指標對比

觀察組手術時間和切口長度較對照組短，術中失血量較對照組少(均P<0.05),見表2。

2.3 腰椎功能對比

觀察組術后ODI較對照組低，JOA評分較對照組高(均P<0.05)，見表3。

表2 2組患者手術質控指標對比

表3 2組患者腰椎功能對比 分

2.4 疼痛程度對比

觀察組術后不同時間點VAS評分均較對照組低(均P<0.05)，見表4。

表4 2組患者疼痛程度對比 分

2.5 手術并發癥對比

觀察組出現切口感染、脊椎不穩各1例，發生率為2/64(3.13%)；對照組出現切口感染5例和脊椎不穩3例，發生率為8/64(12.50%)。觀察組并發癥發生率低于對照組(χ2=3.905，P<0.05)。

3 討論

目前臨床上對于腰椎間盤突出癥壓迫神經根引起疼痛的機制尚不明確，多與機械壓迫、椎間盤免疫學說等為主，因正常腰椎間盤組織富有彈性和韌性且具有較強的抗壓能力，當其發生病變后會壓迫神經根，影響患者生活質量[5]。小切口椎板間開窗髓核摘除術因采用后路經椎板間隙入路，且開窗面積較小，能有限剝離骶棘肌，最大程度保留脊柱中后柱解剖結構以維持脊柱穩定性成為以往臨床常規的手術方法。但術中牽拉神經根與硬膜囊而顯露突出物，易損傷神經，影響術后脊椎功能恢復，甚至造成脊椎不穩[6]。為此，探求合理的手術方式至關重要。經皮椎間孔鏡下髓核切除術可在直視下直接將突出椎間盤組織切除，直接對脊髓和神經根進行減壓，確保脊椎功能的穩定性，本研究將其用于腰椎間盤突出癥患者中以期能取得不錯效果。

本研究觀察組手術優良率優于對照組(P<0.05)，說明經皮椎間孔鏡下髓核切除術可提高腰椎間盤突出癥患者手術優良率。經皮椎間孔鏡下髓核切除術治療前可根據明確的破裂纖維環位置對退變髓核進行亞甲藍染色處理,利于術中清晰辨別和有效切除,能直接解除受壓的神經根,在最大限度減少手術誤傷的同時提高手術優良率。另外，觀察組手術并發癥發生率(3.13%)較對照組(12.50%)低(P<0.05)，說明經皮椎間孔鏡下髓核切除術可降低腰椎間盤突出癥患者手術并發癥，可能與觀察組術中對椎間盤反復進行生理鹽水沖洗，避免炎性介質殘留，阻礙熱處理所致副產物聚集，降低感染發生風險，避免對大量脊柱骨質咬除，降低對椎旁肌肉損傷，保留脊柱穩定性及降低手術并發癥有關。

本研究觀察組手術時間和切口長度較對照組短，術中失血量較對照組少(P<0.05)，說明經皮椎間孔鏡下髓核切除術可減少腰椎間盤突出癥患者手術創傷。經皮椎間孔入路可直接進入操作區域，縮小切口長度；同時內鏡直視下探查椎間盤和切除突出腰椎間盤組織，可縮短手術時間；另外可避免對椎旁肌肉的剝離，減少創傷，從而降低術中出血量。

ODI、JOA評分為評價腰椎功能的量表。本研究觀察組術后ODI評分較對照低，JOA評分較對照組高(P<0.05)，說明經皮椎間孔鏡下髓核切除術可改善腰椎間盤突出癥患者腰椎功能。經皮椎間孔鏡下髓核切除術是通過建立安全工作通道經生理解剖結構椎間孔直接到達髓核突出位置[7]，直視下切除退變的髓核，直接對脊髓和神經根進行減壓，以最大程度保護脊椎穩定性，進而改善術后腰椎功能。另外，觀察組術后不同時間點VAS評分較對照組低(P<0.05)，說明經皮椎間孔鏡下髓核切除術可緩解腰椎間盤突出癥患者術后疼痛。經皮椎間孔鏡下髓核切除術中無需對周圍椎旁肌和韌帶進行剝離，同時采用雙極射頻止血，消融髓核，以借助組織收縮作用將纖維環裂口關閉，促進纖維環上神經纖維的消融去神經化[8]，減輕疼痛程度。

綜上所述，經皮椎間孔鏡下髓核切除術可通過減少腰椎間盤突出癥患者手術創傷，降低術后疼痛，改善腰椎功能，以提高手術優良率且手術并發癥少。