貝復舒凝膠聯合典必殊眼膏及明膠海綿對鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術傷口愈合的療效

甘莆英，余進海，胡紹風，查君蜓，王耀華，熊 超，廖洪斐

(南昌大學附屬眼科醫院眼眶病眼腫瘤眼耳鼻喉外傷科，南昌 330006)

慢性淚囊炎是一種由于淚液引流的通道發生阻塞而引起通道內部細菌感染導致一系列臨床癥狀的疾病[1]。患者可出現溢淚、溢膿等臨床表現。它不僅影響患者的外觀容貌，降低患者的生活質量，也對眼球表面的生態結構造成破壞進而增加眼表疾病發生的風險。通常的手術治療方法有皮膚外路淚囊鼻腔吻合術、激光淚道成形術、鼻淚管支架植入術、淚道置管以及鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術[2-5]。其中鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術因其無面部皮膚瘢痕、可在高清放大的視野直視下操作、手術微創且精細簡便等多種優勢的存在，已成為慢性淚囊炎治療的主流術式[6]。然而鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術后因吻合口愈合不良導致手術失敗的病例，也時有發生。對于術后吻合口處理的方法形式多樣，有透明質酸鈉[7]、化腐生肌油紗條[8]、美樂膠以及明膠海綿等材料填塞方式，尚沒有形成統一共識[9]。本研究探討貝復舒凝膠聯合典必殊眼膏及明膠海綿貼敷鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術吻合口對傷口愈合的效果，以期為臨床應用提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年3月因單眼溢淚、溢膿就診于南昌大學附屬眼科醫院的慢性淚囊炎患者90例。所有患者均行淚道造影CT影像學檢查。排除標準：影像學提示有鼻中隔偏曲或副鼻竇炎癥；因外傷或先天性原因導致的慢性淚囊炎；先天性小淚囊或合并淚總管阻塞；復發性慢性淚囊炎；存在凝血功能異常；合并存在消耗性疾病影響機體組織愈合。應用隨機數字表法，將90例患者隨機分成典必殊組、貝復舒組以及聯合組，每組30例。3組患者均由同一名經驗豐富的眼鼻相關外科醫師主刀完成鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術。典必殊組、貝復舒組以及聯合組對淚囊黏膜瓣與鼻黏膜瓣吻合處分別給予涂有典必殊眼膏的明膠海綿、涂有貝復舒眼用凝膠的明膠海綿以及聯合涂有典必殊與貝復舒的明膠海綿進行貼敷。典必殊組男4例、女26例，年齡24～66歲，病程1～10年；貝復舒組男5例、女25例，年齡22～67歲，病程1～11年；聯合組男6例、女24例，年齡26～70歲，病程1～9年。3組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

本研究經本院醫學倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均由本院具有高級職稱的眼鼻相關外科醫師主刀完成鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術。術前1 d 對術眼鼻腔給予鹽酸賽洛唑林及布地奈德噴鼻劑噴鼻以收縮鼻腔血管。并給予矛頭腹蛇血凝酶及頭孢唑林預防術中出血及感染。所有患者常規行局部麻醉輔以靜脈基礎麻醉，對于疼痛較為敏感的患者則應用全身麻醉。局部麻醉主要于眶下神經及篩前神經進行阻滯麻醉，并將浸有鹽酸丙美卡因滴眼液(愛爾卡因)加鹽酸腎上腺素注射液以10:1的比例混合溶液的腦棉片剪成合適大小的小方塊填塞于鼻黏膜5 min以充分收縮黏膜血管。在做鼻黏膜切口前于鉤突所對應的外側壁鼻黏膜下行局部浸潤麻醉。全身麻醉的患者僅行20:1的氯化鈉加鹽酸腎上腺素注射液棉片填塞。在麻醉滿意后于中鼻甲的外側壁附著端前面8～10 mm起，經過前下方與鉤突平行處向下直至鉤突末端，水平做一鼻黏膜瓣，然后于黏膜瓣下潛行分離直至暴露淚頜縫。將鼻黏膜瓣翻轉后暴露淚囊區上頜骨的額突，應用槍狀咬骨鉗咬除骨質，制作骨窗。對于骨質較厚的患者可于動力系統將骨質磨薄后再行骨窗制作。骨窗的大小根據淚囊情況而定，原則是能夠暴露中下1/2～2/3的淚囊。淚囊顯露后，于上淚小點插入淚道探針，在鼻內鏡直視下用淚道探針將淚囊內側壁靠近鼻淚管的移行處頂起。用尖刀將頂起的淚囊全層切開，盡可能地制作出較大的淚囊后瓣。于鉤突側充分展平淚囊瓣，并將修整好的鼻黏膜瓣與淚囊瓣的創緣進行相互吻合、粘貼[10]。應用手術刀切割制作8 mm×5 mm×2 mm大小的明膠海綿若干塊。分別將典必殊眼膏、貝復舒凝膠以及聯合此2種藥物涂浸于明膠海綿塊中。3組患者分別將涂有各自藥物的明膠海綿塊貼敷于吻合口之上及周圍。術后全身給予頭孢唑林預防感染、氫化沷尼松抗炎、血凝酶止血1～3 d。應用慶大霉素與地塞米松混合溶液給予淚道沖洗1～2 d。局部給予鹽酸賽洛唑林及布地奈德噴鼻劑噴鼻1～2周。術后半月復查，清理吻合口周圍血痂及分泌物。術后1個月觀察吻合口創面情況并記錄相關數據。術后3個月復查并記錄治療效果相關數據。

1.3 評價指標和標準

1)術后1個月于鼻內鏡下檢查淚囊鼻腔吻合口愈合情況。痊愈：淚囊鼻腔造孔形成，吻合口上皮化；愈合不佳：淚囊鼻腔造孔狹窄，吻合口部分上皮化，部分肉芽組織或纖維增生或瘢痕形成；愈合失效：由肉芽組織或纖維增生或瘢痕形成導致淚囊鼻腔造孔口閉塞。

2)術后3個月詢問癥狀并行淚道沖洗以評估手術療效。有效：術后溢淚、溢膿癥狀消失或偶有溢淚癥狀，淚道沖洗通暢或加壓后通暢；無效：仍有溢淚、溢膿癥狀，淚道沖洗不暢。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 術后1個月淚囊鼻腔吻合口愈合情況

術后1個月，聯合組吻合口愈合情況優于典必殊組(P<0.05)；貝復舒組與典必殊組及聯合組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者術后1個月淚囊鼻腔吻合口愈合情況比較 例

2.2 術后3個月療效

術后3個月，典必殊組仍有溢淚溢膿的患者3例，貝復舒組2例，而聯合用藥組所有患者均有效。3組有效率分別為90.00%、93.33%和100.00%，差異無統計學意義(P=0.23，χ2=2.97)。見表3。

表3 3組患者術后3個月療效比較 例

3 討論

鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術是治療慢性淚囊炎的新興手術方式，具有微創、簡便、復發率低等多項優勢。吻合口愈合不良是導致術后慢性淚囊炎復發的主要原因。影響吻合口愈合的因素主要包括淚囊大小、淚囊黏膜瓣造口位置、鼻黏膜瓣與淚囊黏膜瓣端端吻合狀態和吻合口及其周圍的處理[11-12]。為了降低術后復發率，術者需要術前通過淚道CT造影以大致了解患者淚囊的大體形態、大小以及淚道阻塞位置[13]。對于淚囊較小的患者，術中需充分暴露淚囊并將位置做高，盡可能地將淚囊瓣做大，與鼻黏膜瓣吻合時注意將吻合口邊緣張力盡可能降低。對于淚囊大小正常的患者，吻合口制作的原則同樣是保持淚囊造口通暢，吻合口無張力地相互貼合并附著于骨壁，盡量減少骨質的裸露。此外，吻合口及其周圍填塞處理方式，對于術后吻合口愈合以及手術療效的影響同樣至關重要。

本研究結果顯示，聯合組吻合口的愈合情況優于典必殊組(P<0.05)，貝復舒組與典必殊組比較差異無統計學意義(P>0.05)。聯合組是在典必殊組的基礎上添加了貝復舒凝膠。貝復舒凝膠學名稱為重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠。它本質上是一種可以誘導源于神經外胚層和中胚層細胞發生增殖與分裂表型的微量蛋白質[14]。因其能夠促進毛細血管生成，改善創面的血供，已被臨床上廣泛用于角膜上皮的修復[1]。典必殊眼膏又稱為妥布霉素地塞米松眼膏，其中妥布霉素是新一代氨基糖甙類抗生素，對于革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌有較強的殺滅作用。而慢性淚囊炎主要的致病菌為葡萄球菌和肺炎鏈球菌，妥布霉素的抗菌作用能夠有效地抑制吻合口區的感染風險。另一方面，地塞米松是一種可抑制傷口愈合的糖皮質激素，避免了吻合口上皮化過程中肉芽組織和纖維細胞的過度生長和增殖從而導致吻合口的閉塞。充當以上藥物載體的明膠海綿對創面的吸附能力較強，因其較好的組織相容性使得它在發揮透氣止血等功能的同時，也可緩慢地被自身組織溶解吸收[16]。總體而言，典必殊涂浸明膠海綿可有效避免吻合口發生感染和過度愈合的情況。而貝復舒涂浸明膠海綿能促進吻合區上皮細胞的生長。本研究發現涂浸有2種藥物的明膠海綿組能夠促進吻合區盡快上皮化。筆者認為，這可能是2種藥物搭載了明膠海綿后充分發揮了各自的優勢，呈現出抗感染、促上皮化和抑制過度肉芽及纖維組織瘢痕化的總體效應。本研究結果顯示貝復舒組與聯合組吻合口愈合情況比較差異無統計學意義，可能是樣本量過少或聯合組中含有的激素藥物影響了傷口愈合進程等因素所致，原因有待進一步驗證。

本研究顯示聯合貝復舒及典必殊的明膠海綿貼敷能夠較好地促進鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術術區傷口的愈合，這在一定程度可以提高鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術的成功率。但術后3個月的門診隨訪時發現，3組患者有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。本團隊最近的研究[17]表明，除了藥物作用外，吻合口填充材料對淚囊鼻腔吻合術的傷口愈合及有效率也發揮著重要影響。本研究中3組均使用了同一種填充材料，這或許對整體有效率發揮了一定作用。對于聯合用藥是否優于單藥以及聯合用藥與吻合口填充材料的最佳搭配方案選擇，有待進一步探索。